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[한창호 칼럼] 당면 상대가치개편과 한의건강보험의 문제점 및 대안
2017년 06월 30일 () 09:00:23 한창호 mjmedi@mjmedi.com

 

   
한 창 호
동국대 한의대 교수

상대가치개편과 한의계 현황

7월 1일부터 적용되게 될 상대가치개편으로 요즘 한의계가 요동치고 있다. 지난 6월25일에는 임시대의원총회가 개최되었다. 중앙회장의 탄핵까지 논의 되었던 대의원총회는 의결정족수 미달사태로 또 다른 혼란에 빠졌다.  

협회회원들의 분노의 핵심은 투자법과 전침의 상대가치 점수의 하락이다. 임상에서 중요도가 상대적으로 낮은 구술과 부항술의 상대가치 점수와 투자법과 전침의 점수를 맞바꾸었기 때문이다. 더군다나 점수의 하락폭이 투자법은 25%, 전침은 33%나 된다는데 문제의 심각성이 있다.

알려진 바로는 지난 5월23일 건강보험 정책조정심의위원회에서 상대가치점수 개정을 의결하였으며, 5월28일 AKOM에 공지되었다. 6월10일 보험이사가 사퇴하고, 6월11일 긴급 전국이사회 및 전국보험이사 연석회이가 개최되었으며, 25일에는 임시대의원총회가 열렸다. 건강보험정책심의위원회는 요양급여기준, 요양급여비용(수가), 보험료 및 건강보험에 관한 주요 사항을 심의 의결하는 기구이다. 


의료수가와 상대가치점수
의료수가는 의료행위에 대한 가격이다. 건강보험 하에서는 건강보험수가라고 부른다. 다른 말로 요양급여비용이다. 요양급여비용은 복지부장관이 정해 고시한 상대가치점수에 건강보험공단 이사장과 의약계 대표와의 계약으로 정하는 점수 당 단가(환산지수)를 곱해 산출된다. 정리하며 의료수가(건강보험수가, 요양급여비용)는 상대가치점수x종별가산율x환산지수(점수당 단가)이다. 

환산지수란 요양기관이 가입자인 환자에게 제공하는 의료행위에 대한 보상 방법으로 상대가치 단위 점수 당 비용(원가)을 나타내는 개념이다. 이 지수에 따라 의사와 약사 등의 의료비, 처방비, 조제료 등이 결정된다.

상대가치점수(RBRVS, Resource-Based Relative Value Scale)란 자원소모량을 기준으로 요양급여 의료행위의 가치를 상대적으로 비교한 점수이지 화폐단위 자체는 아니다. 상대가치점수는 업무량, 진료비용, 위험도의 합으로 구성된다. 따라서 상대가치점수란 의료행위의 가치를 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것이라 정의한다. 

2001년 처음 도입될 때 건강보험수가는 충분한 연구와 객관적 근거를 가지지 못하고 기존 관행수가를 최초 수가로 결정된바 있다. 이를 개선하기 위해서 상대가치점수제가 도입되었다. 지금 발생하는 문제는 관련 연구결과를 반영하는 과정에서 기존 관행수가와 상이한 점이 발생하여, 상대가치점수를 조정하는 과정에 생긴 문제점이다. 물론 연구결과가 재대로 원가수준과 근거자료를 반영한 합리적인 조정이라는 전제하여 그렇다는 말이다. 
 

상대가치제도 도입이후
상대가치제도 도입이후에는 신설되는 수가는 신설되는 행위의 상대가치점수를 기준으로 산출하게 된다. 물론 정부의 정책방향에 따라 재정 범위 내에서 급여항목을 선정하는 정책적 조정을 거치게 된다. 최근 추나요법의 건강보험 급여화 등이 그 예이다. 

한의계의 건강보험 요양급여비용을 늘린다는 것은 결국 건강보험 급여 항목수를 늘리는 것과 상대가치점수를 조정하여 합당한 행위가치를 인정받는 것이다. 신설행위 수가 결정과 정책적 수가 조정 시 일관성 부재로 수가 간 불균형이 발행하고, 이번 투자법과 전침술의 상대가치 점수의 하락과 같은 일이 발생할 수 있다. 객관적이고 합리적인 근거와 자료에 의한 제대로 된 연구결과라면 상대가치점수의 하락도 때로는 받아들여야 한다. 다만 상대가치점수의 조정과정이 한의사 일반회원들과 우리 국민들이 납득이 되고, 투명하고 제대로 된 연구와 논의과정을 통해서 정의로 규명된다면 말이다.
    

의료보험 수가구조 개편
의료보험 수가구조 개편을 위한 연구는 1998년 1차 연구에서 의사업무량과 진료비용을 분리하였고, 2차 연구에서 수가항목 분류를 개선하였으며, 1999년 10월 개선된 분류별 상대가치를 산출한 후 2001년1월 도입되었다. 물론 항목 간 상당한 이견이 발생하여 조정하고 개선하고 있지만 아직도 수가불균형이 많이 있으며, 당사자 간의 이견도 많다. 그런데 한의계는 처음 도입될 당시 이러한 연구와 논의 과정 자체가 없거나 부족한 상태로 의과에 엮여서 그냥 도입되어 버린 것이다. 근본적인 문제의 씨앗이 이 지점이 되겠다.

이미 2003년-2006년 심평원 상대가치점수 연구개발단에서 연구사업을 진행하여 2008년 상대가치점수를 전면 개정한 바 있다. 당시 포함된 행위는 총 5,908개 이었으며, 한의의료행위는 267개 항목이었다. 당시 300여명의 임상전문가패널(CPEP, Clinical Practice Expert Pannels)이 참여하여 300여회의 회의를 거쳐 직접 비용자료를 작성하였으며, 한의분야도 같은 방식으로 연구가 수행되었고, 이때 이름하여 신상대가치점수를 산출하였다. 이때 신상대가치점수가 산출된 행위수는 총 5,445개이었는데 한의의료행위는 105개만이 산출되었다.

당시 가장 큰 문제점은 과목간의 불균형을 조정하지 못한 것과 기본진찰료를 기존관행수가에 묶어둔 것이었다.


과목간의 불균형은 임상과목간의 수입의 차이를 의미
임상과목간의 상대가치점수의 합이 곳 그 과목의 전체 수입과 직결될 것이니, 곧바로 해당 과목의 임상의사수로 나누면 그대로 보험급여 수익이 되는 것이다. 즉, 진료과목간의 수익에 불균형이 생긴다는 것이니 심각한 문제가 아닐 수 없다. 확장하면 지금 한의사들은 대상으로 한방의료행위 상대가치점수의 총합이 곧 한의사전체의 보험급여 수익이 되는 것이다.


또한 중요한 문제점이 상대가치총점의 53%나 되어 재정적 영향이 매우 크고, 의료공급형태와 소비자이용형태의 변동이 크다는 고려 하에 기본진찰료를 조정하지 않은 것이다. 그래서 2008년 당시에는 현행유지를 하였고 이후 재평가연구를 통해 지속적으로 초진료와 재진료를 올리고 있는 것이다.


기본진찰료의 문제
한의계는 2001년 의과와 동일하게 초진진찰료 151.62점과 재진진찰료 95.67점으로 부여된 후 2008년 상대가치 전면 개편 시 152.06점과 95.98점으로 조정한 이후 지금까지 그대로 있는 것이다. 

의과의 경우에는 2001년 한의와 동일하였던 초진진찰료와 재진진찰료는 2004년 179.63점과 128.54점으로 오르고, 다시 2005년 183.22점과 131.11점으로 올랐다가 2008년 188.11점과 134.47점이 되어 현재는 초진료 2,600원과 재진료 2,900원의 차이가 생긴 것이다.

기본진찰료의 인상이 필요하다는 한의계의 연구가 없었던 것도 아니다. 김진현(서울대) 등은 2004년 초진과 재진을 구분하지 않고 통합하여 외래진찰료를 조사한 결과 의과에 비해서 1.56배임을 보고하였고, 2008년 당시에는 초진 시 2.95배, 재진 시 1.82배라고 보고하였다.

한의건강보험급여 체계의 핵심 모순은 기본진찰료를 제대한 산정하고 있지 않는데 있다.      

물론 한의 상대가치의 근본적인 문제 개선을 위해서는 현재의 71개의 의료행위수를 지속적으로 늘려나가한다. 하지만 이것은 긴급처방이 아닌 중장기적 대안이다.


한의건강보험의 문제점
한의건강보험의 문제는 단연 낮은 보장성이 문제이다. 즉, 비급여가 많다는 말이다.

비급여는 원칙적으로는 법정비급여만을 이야기 하지만 2015년 건강보험공단에서도 비급여의 형태를 5가지로 분류하면서 임의비급여라는 용어대신 의학적 비급여라는 명칭을 사용한바 있다. 의학적 비급여를 점차적으로 급여로 전환하여 보장성을 확대해 나가겠다고 한다.

비급여는 의학적 비급여로 분류한 항목비급여, 기존초과비급여가 있고, 법정비급여, 합의비급여, 미분류비급여로 구분되며, 법정비급여의 95%이상이 선택진료비와 상급병실료이다.

임의비급여는 요양급여기준상 초과분에 대한 비용을 비급여로 받을 수 있다는 조항이 없어 환자에게 비용을 전가하면 불법이 되는 영역으로 정부와 공단은 이를 불법으로 보고 있으며, 의사나 한의사들의 불법적인 비용청구로 보아왔다.

내년도 수가가 6월1일 새벽 5시까지 8차 협상을 진행하여 모두 타결되었다. 한의협은 2.9% 인상에 합의했다. 올해는 기본진찰료 인상이 있었는데 초진료 450원, 재진료 330원이 올랐다.

신 포괄수가제에서는 필수적인 의료에 해당되는 임의비급여의 대부분을 포괄수가 부문으로 흡수해 수가 모형을 개발하였다. 즉 임의비급여 영역에 있던 의학적 비급여 부분을 급여화한 모형으로 보아도 될 듯하다.

2014년도 기준 한방병원과 한의원의 건강보험 보장률은 각각 36.7%와 53.2%밖에 되지 않는다. 비급여 본인부담률은 각각 46.6%와 30.3%나 된다. 의과의 병원과 의원은 보장률이 53.7%와 63.4%되고, 비급여 본인부담률은 27.1%와 17.1%밖에 되지 않는데 말이다.

급여확대를 위한 방안으로 행위세분화와 신의료기술개발을 포함하여 새로운 급여항목 개발을 활용할 수 있다. 그러나 한의분야의 건강보험확대의 핵심은 보장률의 확대와 비급여본인부담금을 낮추는 일이다. 한의건강보험의 보장률은 의과에 비해 현저하게 낮음을 고려할 때, 건강보험 보장률을 높이는 것이 핵심지표가 되어야 하며, 의학적 비급여든 임의비급여든 비급여 본인부담금을 낮추는 것이 핵심 전략이 되어야 한다.

한창호 동국대학교 한의과대학 교수

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