논문소개
2013년도에 Allergy라는 저널에 우리나라의 한의학연구원 최선미 박사팀이 중심이 되어 만든 “A multicenter, randomized, controlled trial testing the effects of acupuncture on allergic rhinitis”라는 논문이 소개가 되었다. 논문의 골격인 『환자-평가항목-치료방법-결과』를 보면 다음과 같다.
[환자]
우선 대상은 18세 이상의 ‘Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma’(ARIA)라는 가이드라인을 기준으로 moderate에서 severe에 해당되는 지속성 알레르기 비염 환자(persistent allergic rhinitis)를 대상으로 하였다. Inclusion criteria는 비염의 4대증상인 콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움증 중의 적어도 하나가 4주 연속동안 주 4회 이상 지속된 경우를 대상으로 하였고, 모든 환자는 알레르기 피부단자검사(skin prick test)상 적어도 한 가지는 양성을 보인 경우로 하였다. Exclusion criteria는 조절되지 않는 고혈압이나 인슐린 의존형 당뇨병과 같은 심각한 질병이 있을 때는 대상에서 제외되었다.
[평가항목]
일차평가지표(primary outcome measure)는 total nasal symptom score(TNSS)라는 것인데 이는 콧물, 코막힘, 재채기, 코가려움증을 각 증상마다 점수를 매겨서 (0=no symptoms; 1=mild symptoms; 2=moderate symptoms; 3=severe symptoms; 4=very severe symptoms) 총합을 구하는 것으로, 1주일에 한 번씩 평가하였다. 이차평가지표(secondary outcome measure)로는 total non-nasal symptom score(TNNSS)와 Rhinitis, Quality of Life Questionnaire(RQLQ) score를 평가하였다.
[치료방법]
총 238명의 참가자중 97명은 침치료군 94명은 가짜 침치료군 47명은 대기군(무처치군)으로 나뉘었다. 침치료와 가짜 침치료는 1주일에 3회 4주간 총 12번 치료를 받았다. 침치료군은 양측 합곡 영향 사백 족삼리 편측 상성 사신총의 혈자리들을 선택해서 치료하였다. 가짜 침치료군은 혈자리로부터 1~1.5cm 떨어진 곳에 3~5mm의 깊이로 자입하였다. 대기군은 임상연구기간동안 기다리기만 하였다. 임상연구는 총 9주로 이루어졌는데, 처음 1주일은 관찰기간이며 그 다음 4주는 임상시험기간, 그 다음 4주는 추적관찰기간으로 이루어졌다.
[결과]
침치료군과 가짜 침치료군의 TNSS 점수 차이는 임상시험 시작 1,2,3주후에는 유의한 차이가 없다가 4주후에는 유의한 차이를 보였으며, 임상시험이 끝나고 4주후에 추적관찰(follow up)한 결과에서도 두 군간에 유의한 차이를 보였다. 침치료군과 대기군은 임상시험 시작 4주후에 상당히 유의한 차이를 보였다.(표1)
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| Active acupucture (n=95) | Sham acupuncture(n=93) | P-value | Waitlist group (n=42) | P-value |
| Baseline | 8.55±3.41 | 8.59±2.91 |
| 7.90±2.55 |
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| 1 week | -1.63±2.79 | -1.12±2.77 | 0.2079 | _ |
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| 2 weeks | -1.96±3.32 | -1.40±3.13 | 0.2675 | -0.57±1.64 | 0.0067 |
| 3 weeks | -2.44±3.41 | -1.77±3.29 | 0.1736 | _ |
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| 4 weeks | -3.11±3.68 | -2.11±3.32 | 0.0286* | -0.19±2049 | <0.0001*** |
| f/u 1 week | -3.16±3.90 | -2.27±3.45 | 0.0998 | _ | _ |
| f/u 4 weeks | -3.61±3.77 | -2.51±3.64 | 0.0442* | _ | _ |
| 2weeks, 4weeks: Analysis of covariance adjusting group and center(active vs. sham: 1 vs. 1, active vs. waitlist: 1 vs.1) 1 week, 3 weeks, f/u 2 weeks: Two-sample t-test For each variable, the values are expressed as the mean±SD. f/u, follow-up *P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001 | |||||
해설
이 논문은 알레르기 비염환자를 침치료군과 가짜 침치료군 대기군으로 무작위로 나눠서 ‘침치료군과 가짜 침치료군’ 그리고 ‘침치료군과 대기군’을 비교한 다기관 연구이다. 핵심은 침치료군과 가짜 침치료군의 TNSS의 비교이며, 침치료 시작 후 1,2,3주 후에는 유의한 차이를 보이지 않고 있다가 침치료 시작 4주 후에 비로소 유의한 차이를 보이고 있다. 더욱이 이러한 효과는 침치료를 하지 않고 경과를 지켜본 4주까지도 효과가 유지됨을 보여준다.
몇 가지 개념들을 소개하면 다음과 같다. Inclusion criteria는 임상시험에 해당하는 기준을 말한다. 알레르기 환자 중에서 이러이러한 요건을 충족한 환자를 포함시킨다는 의미이다. Exclusion criteria는 반대로 제외기준을 말한다. 이러이러한 요건을 가진 알레르기 환자는 임상시험 대상에서 제외시킨다는 의미이다.
일차평가지표(primary outcome measure)는 평가항목 중에서도 가장 직접적으로 알레르기 비염의 상태를 평가하는 평가항목을 말하며, 이 논문에서는 total nasal symptom score를 일차평가지표로 설정하고 있다. 이차평가지표(secondary outcome measure)는 관련은 있지만 중요도는 떨어지는 평가항목들이다.
『표 1』에서는 침치료군과 가짜 침치료군 그리고 대기군이 임상시험이 진행되면서 변화하는 TNSS 수치를 보여주고 있다. TNSS 수치가 시간이 경과하면서 마이너스로 줄어들고 있으며, 4주후에는 침치료군이 처음에 비해 ‘-3.11±3.68’만큼 호전되고 가짜 침치료군에서는 ‘-2.11±3.32’만큼 호전되어 호전된 정도가 유의하게(0.0286*) 차이가 난다는 것이 이 논문의 핵심적인 결론이다.
이번 연구의 통계방법은 대상이 30명이 훨씬 넘으며 대조군 연구이기 때문에 ‘임상논문보는법 3편’에서 소개한 ‘대조군비교 연구+모수 검정’에 해당하는 student's t-test에 해당하며 『표 1』의 주석에 나와 있는 Two-sample t-test와 같은 것이다.
하지만, 2주째와 4주째는 대기군도 함께 비교했기 때문에 통계방법이 조금 복잡해진다. 여기서는 ANCOVA라는 통계방법을 사용하였다. ANCOVA 역시 서로 다른 군들을 비교하는 통계방법인데, 본 연구가 multi-center 연구이므로 중국과 한국의 의료기관마다 환자들 condition에 차이가 발생할 수 있기 때문에 이에 대한 보정을 시행한 것이다.
덧붙여 임상에서 환자 진료 시에 본 논문의 평가지표로 사용한 TNSS을 활용한다면 단순히 좋아졌다는 것이 아닌 좀 더 구체적인 증상변화를 관찰하는데 도움이 되리라 생각된다.