같은날 동일상병 협진시 주치료만 보험급여
복지부 협진 관련 보험급여 산정기준 고시

의료법 개정에 따라 병원급 의료기관 내 의과·한의과(치과) 개설 및 의료인 상호고용이 1월31일부터 허용됨에 따라 보험급여 산정 기준이 고시됐다. 보건복지가족부는 14일 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 고시해 2월1일부터 시행한다. 핵심은 동일한 날 중복 진료시 1차진료(주치료)에 대한 보험급여 청구만 인정된다는 점이다.

고시 내용에 따르면 한의과·의과·치과를 추가 개설․운영하는 요양기관 및 복수면허(한의과·의과·치과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 동일 환자의 동일 상병에 대하여 같은 날 외래에서 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 통증 완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 이루어진 분야(시계열상 먼저 이뤄진 분야)의 주된 치료는 요양급여 비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여로 산정된다. 또 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여를 적용한다. 위와 같은 기준을 적용하는 요양기관, 즉 병원급 요양기관은 한의과·의과·치과 요양급여 비용을 같은 날 청구해야 한다.

이러한 기준은 동일 개설자가 개설한 동일 소재지 한의(의)과 요양기관에서 의과, 한의과 협의진료를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이뤄진 경우에도 적용된다. 같은 날 동일상병에 대해 통증 완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 선행 진료된 분야만 요양급여 비용을 산정하고 동시에 이뤄진 의(한의)과 중복 진료비용은 환자가 전액 본인이 부담토록 했다. 다만 한의과 또는 의과 요양기관에 입원한 환자 및 한의과에서 CT 등의 검사를 의과 요양기관에 의뢰하는 협의진료는 이 기준에 적용되지 않는다.

선행진료 이외 환자 본인이 전액 부담
복수면허자 같은날 진찰료 1회만 적용

한편 복수면허자는 ‘복수면허 의료인의 복수의료기관 개설 지침’에 근거해 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하고 요양기관 기호도 각각 부여되며, 복수면허자가 개설하는 요양기관의 요양급여 기준은 ▲차등수가는 복수면허 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰 횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정토록 하고 ▲같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여 비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여로 책정된다.

인력·시설·장비 공동이용 기준을 보면 ▲임상병리, 방사선기기를 이용한 진단 등은 의(치)과 요양기관에서만 시행할 수 있으므로 한의과 요양기관은 방사선사, 방사선실, 방사선장비(CT, MRI 포함), 임상병리사, 검사실, 물리치료사, 물리치료실, 물리치료장비 등을 공동 이용할 수 없고 ▲간호사 인력의 공동이용은 가능하나 의(치과), 공동이용된 간호사는 간호관리료 차등제 인력 산정에서 제외하며 ▲기타 시설, 인력 및 장비 등을 공동 이용하고자 할 경우 공동 이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출해야 한다.

이번 고시내용과 관련해 일선 한의사들은 “각종 진단기기를 사용할 수 있는 의과를 먼저 가게 되는 경우가 많은데 선 진료만 급여 처리가 된다면 한의과는 비급여 처리가 더욱 많아져 환자 부담이 높아질 수밖에 없을 것”이라며 우려감을 표했다.

이지연 기자

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