탈구·염좌 등 전산심사 내년 상반기 시행
심평원 4개 상병분야 올해 개발 완료

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 요양급여비용 심사업무의 효율성을 높이고 심사결과의 일관성 향상을 위해 도입한 전산심사 대상 상병을 늘려가고 있는 가운데 2009년 12월 현재 △탈구 염좌 및 긴장 △백선증 △방광염 및 질염 △소화성궤양(식도염 포함) 등 4개 상병분야에 대해서 시스템 통합 점검 및 모니터링 과정을 거쳐 2010년 상반기 중 심사에 적용할 예정이라고 밝혔다.

심평원은 2004년부터 급성호흡기감염증(감기)을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있으며 현재 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다.

상병전산심사란 주로 진료 내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인간의 지능적 행위를 전산프로그램화해 요양기관의 진료비 심사를 전산으로 완료하는 인공지능 심사 프로세스다.

그간 심평원은 청구 착오 등 단순오류 내역을 중점적으로 점검해 왔으나 의약품 허가범위를 초과해 사용하거나 상병명 기재오류 등으로 적정 진료 확인의 필요성이 제기됨에 따라 상병분야까지 전산심사를 확대해 모든 요양기관에 일괄 적용하고 있다.

심평원은 개발 중인 4개 상병과 관련해 모니터링 과정 중 다발생 유형 등을 분석해 관련 단체에 안내하는 한편, 요양기관에서 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 요양급여비용 심사내역 통보서를 활용해 사전에 발생 유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정이다.

이지연 기자

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