올바른 진료비 청구로 사전예방해야
복지부, 지침 공개해 투명성 추구

지난해 복지부가 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 총 885개 기관 중 689개 기관에서 부당사실이 확인됐고, 한의원은 무려 91개소에서 부당사실이 드러난 것으로 조사됐다.
복지부는 요양기관의 부당청구에 대한 조사의 효율성을 높이기 위해 지난해 5월 ‘건강보험요양기관 현지조사지침’을 대폭 개정했다.
또 7월에는 새로 마련된 국민건강보험공단의 ‘요양기관내부종사자공익신고 및 포상 등에 관한 규칙’에 따라 현지조사 지침을 지난 4월 20일 개정, 공개했다. 이를 통해 투명성 제고와 요양기관의 자율적인 시정을 유도해 나가겠다는 것이다.
올바른 진료비 청구와 부당청구의 사전예방을 위해 현지조사 관련 지침 숙지와 한의사들의 주의가 더욱 요망된다.

□ 현지조사 □

복지부는 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토조성과 적정진료를 유도함으로써 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 보험재정 누수를 방지하고, 조사결과를 건강보험제도 개선 등에 반영하기 위해 현지조사를 실시하고 있다.
이에 따라 복지부는 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 지급받은 요양급여비용 및 본인부담금에 대해 사실결과 및 적법여부를 현지 출장을 통해 확인, 조사한다.
조사내용은 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부, 청구한 진료내역의 사실여부, 관계규정 준수여부, 본인부담금 적법징수 여부 등이다.
복지부장관은 연간 조사계획 및 여건에 따라 다음의 대상 중 현지조사의 실효성 및 시급성 등을 감안, 적정 수의 기관을 선정한다.

□ 현지조사 절차 □

▲진료내역통보 및 내부종사자 공익신고 등의 과정에서 부당혐의가 인지되어 국민건강보험공단에서 의뢰한 기관 ▲요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지되어 건강보험심사평가원에서 의뢰한 기관 ▲국가청렴위원회, 검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관 ▲복지부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관 ▲2차에 걸친 자율시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관 ▲부당청구상시감시시스템에 의해 선정된 기관 등.

현지조사는 요양기관의 진료에 지장을 최소화하면서 효율적인 수행을 위해 조사인력, 조사일시 및 기간, 조사기관 수 등에 대한 조사계획을 먼저 수립한 뒤 복지부 주관으로 심평원과 건보공단의 인력을 지원받아 실시한다.
조사반은 요양기관 특성에 따라 인력을 편성하고, 한방 병·의원과 치과에 대한 조사일 경우 전문분야 직원을 포함시켜 편성한다.
조사대상기간은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6개월 진료분조사를 원칙으로 한다.
조사방법은 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용 계산서 등 법정 보존의무서류 등을 확인하고, 요양급여비용 청구내역의 사실관계도 확인한다.

□ 조사결과 처리 및 사후관리 □

조사결과를 근거로 조사대상기간 중 지급받은 진료 건 등에 대해 수진자별 정산심사를 하고, 총부당금액·월평균부당금액·부당비율·부당세부내역·업무정지일수 등 행정처분 내역을 산출해 부당금액을 집계한다.
행정절차법에 따라 처분하고자 하는 내용을 요양기관에 사전 통지해 일정기간내 처분예정내용에 대한 당사자의 의견을 검토한 후 건강보험법에 의해 업무정지 또는 과징금부과 등의 행정처분을 내린다.
아울러 행정처분기관의 사후관리로 ▲의료법·약사법 등 타법령 위반자는 담당부서에 통보 ▲서류제출 명령위반, 허위보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피할 경우 형사고발 ▲행정처분기관에 대한 처분 이행실태점검, 업무정지처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리 ▲행정심판, 행정소송 등이 있다.

□ 기획현지조사 사전예고제 □

한편 복지부는 지난해부터 기획현지조사 사전예고제를 도입, 실시하고 있다.
당일 조사개시 전에야 알 수 있었던 조사여부 및 내용 등을 기획현지조사에 한해 연중계획을 미리 공개하는 제도이다.
기획현지조사는 일반적인 심사상의 문제기관이나 자율시정 통보 미시정기관등에 실시하는 정기현지조사와는 달리 제도운용상 또는 사회적 문제가 된 사안을 중점 조사, 문제점을 파악하고 이에 대한 제도개선을 통해 올바른 진료비청구 행태 정착 및 부당청구의 사전예방이 목적이다.

□ 한방허위청구 주요사례 □

＊실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료기록부에 허위로 기록하고 진찰료 및 경혈침술 등을 요양급여비용으로 청구
＊모든 수진자에게 적외선치료를 실시하고 간접구술(하-30나)로 청구
＊습식부항술(하31-나)은 월별로 내원한 첫날에만 실시했으나, 내원할 때마다 시술한 것으로 진료기록부에 허위기재하고 요양급여비용을 청구
＊성장장애 및 성장지연, 단순비만 등으로 내원한 수진자에게 첩약 및 침술 등의 비급여대상 진료를 하고 진찰료 및 침술료 등을 요양급여비용으로 청구
＊비급여대상인 첩약만 실시하고 그 비용을 비급여로 징수한 후 ‘풍한감모’ 등의 급여상병을 기재해 실제 처방·시술치 않은 한약제제, 침술료 등을 요양급여비용으로 청구
＊진료한의사 부재중에 무자격자인 사무장이 진찰, 침시술, 투약 등을 실시하고 그 비용을 요양급여비용으로 청구
＊구입사실이 없는 오적산을 투약한 것으로 요양급여비용 청구

강은희 기자