한방의료영역확대 차원 한방산재보험 활성화 요구

최근 산업재해환자들의 한방치료에 대한 호응도가 점차 높아지고 있으나 산재보험에서는 첩약·물리요법 등이 비급여로 되어 있어 산재환자들의 폭넓은 혜택을 위해 이에 대한 제도개선과 한방의료영역확대 차원에서 한의계의 적극적인 관심이 요구된다는 지적이다.

■ 산재보험이란

산재보험은 산업재해를 당한 근로자에게는 신속한 보상을 하고, 사업주에게는 근로자의 재해에 따른 경제적 부담을 덜어 주기 위해 국가에서 관장하는 사회보험을 말한다.
민사소송을 통해 보상을 받으려면 사업주의 과실여부를 따져야 하고 엄청난 소송비용과 많은 시간을 필요로 하게 된다. 또 사업주의 재정상태에 따라서는 근로자가 소송에서 이기고도 적절한 배상금을 받지 못하는 경우도 있다. 그래서 국가(근로복지공단)가 근로자를 사용하는 모든 사업주로부터 보험료를 징수하고 이를 재원으로 해 산업재해로 인한 부상 또는 사망한 근로자와 그 가족에게 보험급여를 지급하는 제도이다.

■ 한방산재환자 진료절차

산재환자를 진료하고자 하는 한방의료기관은 먼저 관할 근로복지공단에 ‘의료기관지정신청서’를 작성해 ‘산재의료기관’으로 지정 받아야 한다. 산재의료기관으로 지정을 받은 요양기관은 산재환자임을 확인한 후에 진료를 개시하고, 환자치료 후 산재관련 치료비용은 월별로 산재진료비지급내역서를 작성해 근로복지공단으로 청구하면 된다. 비지정 한의원인 경우에는 지정기관(관할 근로복지공단에서 확인 가능)으로 환자를 이송하거나 요양을 실시한 경우에는 환자가 자비로 전액 부담하고 근로복지공단 해당지사로 직접 청구해야 한다.

■ 한방 적용상병 및 요양방법

한방요양대상은 산업재해보상보험법 적용을 받는 사업 또는 사업장 소속 근로자의 업무상 부상 또는 질병으로 4일 이상의 요양이 필요한 경우이다. 적용상병은 양방요법으로 외과적 치료를 받은 후 한방요법에 의한 요양이 필요한 외상을 비롯해 요통·염좌·근골격계 질환과 뇌혈관 및 심장질환 등 업무상 질병이 해당되고, 기타 한방요양의 필요성이 인정되는 내과질환 등이다.
요양방법은 상병상태에 따라 입원 또는 통원치료를 받을 수 있고, 입원기간중에는 양·한방 동시 요양이 불가능하지만 통원요양기간중에는 다음과 같은 경우에 병행 치료가 가능하다. 즉 양·한방 치료대상 상병이 각각 다르고 중복투약 및 중복치료가 아닌 경우, 양·한방의료기관의 통원 치료일이 각각 다른 경우이다.

■ 한방요양 진료수가 인정범위

현재 한방산재보험은 한방건강보험 요양급여기준 및 진료수가 기준을 원칙적으로 적용하되, 산재보험 요양기준을 추가 적용하고 있다.
진료수가 인정범위는 진찰료·입원료, 투약(가미소요산 등 56종) 및 처방조제료, 침술·구술·부항술 처치료, 양도락검사·맥전도검사·경락기능검사 등 건강보험 급여범위(수가 및 산정기준)와 동일하며, 첩약·물리요법·추나요법 등 비급여 부분을 제외한 치료비 전액을 근로복지공단 해당 지역본부로 청구해야 한다.
근로복지공단에서 업무와 질병간의 인과관계 확인 및 보상여부 승인을 받아야 하며, 미승인시에는 건강보험으로 처리한다. 청구한 진료비에 대한 공단의 심사결정에 이의가 있을 시에는 심사결정통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 진료기록부 등 관련 자료를 첨부해 근로복지공단 지역본부에 이의신청하면 된다.

■ 한방산재보험의 개선과제

대한한의사협회에 따르면 한방산재환자의 한방치료에 대한 설문조사 결과 68.2%가 효과 있다, 26.6%가 매우 좋다고 답하는 등 한방치료효과에 대한 인식이 높아진 것으로 나타났다. 그러나 이처럼 최근 산재환자들의 한방치료에 대한 호응과 인식이 높아지고 있는 가운데 비급여로 본인부담이 가중되고 있는 한약, 한방물리치료요법 등의 급여확대가 시급하다는 문제점이 지속적으로 지적되고 있다.
산재환자의 특성상 근골격계 질환, 뇌혈관질환 등의 비율이 높고 특히 이 같은 질환들은 한방의료기관에서 침구시술과 함께 물리요법을 시행해 치료효과를 높이고 있음에도 불구하고 현행 산정기준에서는 산재환자들이 한방치료를 받고 싶어도 본인부담이 높아 망설이게 된다는 것이다.

한편 근로복지공단은 지난해 7월 산재보험 요양담당 병원 지정 시 전문성, 의료시설 및 의료서비스 등을 종합적으로 검토하는 것을 주요내용으로 하는 ‘요양담당 의료기관 적정 관리 방안’을 마련, 시행중이다. 그런데 이러한 산재보험요양기관 지정 기준에서 평가항목, 점수배정과 관련해 특히 전문의 자격증, 한방요법실 등의 평가항목이 한방의료의 현실과는 다소 거리가 있어 개선돼야 할 부분으로 지적되고 있다.
이 기준을 보면, 한방의 경우 ▲의학적 전문성 50점 ▲시설의 편의성 35점 ▲의료서비스 15점 등을 배정해 80%를 충족시켜야 한방산재보험 요양기관으로 지정 받을 수 있다.

그러나 새 기준 시행 이후로는 절차가 까다로운 탓에 신규로 지정되는 요양기관이 거의 없는 것으로 알려져 문제가 되고 있다. 이와 관련 한의협은 지난해 11월 이러한 기준에 대해 한의사협회와 협의 조정해 줄 것을 근로복지공단측에 요청하고, 자보 및 공상(공무상 재해)에서 기 적용되고 있는 첩약과 물리요법의 급여화가 산재에서도 빠른 시일 내에 이뤄질 수 있도록 개선해 줄 것을 촉구한 바 있다.

현재 산재보험은 근로복지공단 토탈서비스 가입 후 EDI 청구를 권장하고 있으며, 한의협 홈페이지(www.koma.or.kr) 회원전용코너에서 건강보험→자료실의 청구샘플 및 관련 안내자료를 참조하면 된다. 또 진료비 청구·심사 문의 및 이의제기가 있을 경우에는 근로복지공단 서울지역본부(02-2230-9400)나 각 해당 지역본부 진료비심사팀으로 문의하면 된다.

■ 공무상 특수요양비

공무상 특수요양비는 공무원이 공무수행 중 질병 또는 부상이 생겨 한방관련 입원 치료를 받았을 경우에 요양비를 지급받는 혜택이다.
한방진료(입원 요양자) 관련 공상 산정기준 주요내용은 ▲첩약(1일 2첩) 1첩 1만원 ▲탕전료 1일 1회 1천2백원 ▲왕뜸 1회 1만5천원 ▲전자요법(저주파) 1회 5천원 ▲추나요법 1회 1만6천원이다.
이러한 혜택은 공상대상자가 의료기관에서 진료 시 우선 본인부담을 한 후 공무원연금관리공단에 청구할 때 보상받을 수 있는 금액기준이다.

한편 한의협은 공상과 관련해 지난해 11월 한방의료기관을 이용하는 환자 중 심하게 거동이 불편한 환자를 제외하고는 외래로 통원치료를 받는 경우가 대부분이고, 첩약 등 요양급여비용 지급항목이 환자치료에 보편적으로 실시·투여되는 행위와 약제라는 점과 환자우선의 서비스 제공 및 치료효과 상승 등을 위해 외래 환자까지 급여를 확대해 줄 것을 공무원연금관리공단에 건의한 바 있다.

정리 = 강은희 기자