9. 한·양방협진 및 상대가치점수
1) 한·양방 협진에 대해
한·양방 협진에 의한 진료의 장점을 표방하며 진료를 하는 경우가 많은데 아쉬운 것은 긍정적인 면도 많지만 협진을 이용해 중복진료를 남발, 진료비 지출을 과다하게 함으로써 복지부에서는 이에 대한 규제 조항을 만들게 되었다.
한·양방 협진기관에 대한 고시나 산정지침, 행정해석은 다음과 같다.
최근 동일 건물 내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설, 운영함으로써 한·양방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 한·양방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있다.
그러나 동일 건물 내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방)요양기관에 외래로 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 진찰료가 아닌 ‘협의진찰료’로 산정해야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액 산정방법에 의해 청구해야 한다.
개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일상병에 대해 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시해서는 안 된다고 규정하고 있는 바 양·한방 협의진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 한다.
① 같은 날 동일상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 한(양)방기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 양(한)방기관의 반복 진료비용은 환자가 전액본인부담토록 한다. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 진료로 본다.
② 세부 적용기준
㉮ 동일상병의 범주 : 통계청에서 감수한 한국표준질병사인분류(한의)에 비교, 명시된 한·양방상병분류를 근거로 적용한다.
㉯ 한방과 양방의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담한다.
㉰ 양방 또는 한방의료기관에 입원한 환자 및 한방에서 CT 등의 검사를 양방에 의뢰하는 등 반복진료가 아닌 진정한 의미의 협의진료는 적용되지 않는다.
③ 대상 기관은 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 한·양방 병(의)원 및 한·양방과를 개설 운영하는 요양병원으로 동 기준 적용대상 의료기관은 양·한방 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 한다. 즉 외래로 진료시 해당 한·양방요양기관이 동일대표자인 경우에 동일질환으로 양방과 동일날 동시 진료시는 후행진료는 본인이 전액 부담해야 하므로 환자에게 잘 안내하여 수납시에 환자에게 진료비를 전액본인부담시켜야 할 것이다. 다만 대표자가 다르더라도 동일건물에 있는 한·양방 협진기관은 타 기관의 입원환자에 대한 외래진료는 ‘협의진찰료’로 산정해야 한다.
2) 상대가치 점수와 환산지수
우리나라의 건강보험은 행위별수가제를 채택하고 있어 각각의 행위에 대하여 행위를 분류, 정의하고 해당행위의 의사업무량과 진료비용, 위험도 상대가치를 분석하여 점수를 정하게 되는데 한방·양방·치과로 분류된 의료체계상 상대가치를 정하기는 많은 어려움을 갖고 있다. 그래서 의료계간의 조정이 필요한데 이것은 양방의 진료과목 간에도 마찬가지라 하겠다.
이런 상대가치점수에 대하여 매년 보험자와 소비자단체, 의료계, 복지부 등이 모여서 다음 해의 환산지수(상대가치점수당 금액)를 정하게 된다. 즉 상대가치점수와 환산지수를 곱한 금액이 해당 행위의 행위료가 된다.
한의계에서도 2005년까지 심평원내에 구성된 상대가치점수연구개발단에서 학회와 협회의 의견을 수렴하여 새로운 행위분류체계를 정하고 상대가치점수를 재정비해 내년부터 시행하려고 했으나 여러 가지 난제로 인해 현행의 분류체계를 그대로 유지하게 될 것으로 예측된다.
3) 문제점과 개선점
문제 사례를 보면, 양방병원에서 입원환자 관리를 위하여 동일 건물내에 대표자를 달리한 한의원을 유치하고는 양방병원에 입원한 환자를 외래로 한의원에서 동시에 진료하고 외래진찰료로 청구한 경우가 있었다. 이 경우 회의를 하면서 과잉진료에 대해 검토하는 과정에서 협의진찰료로 청구해야 한다는 것을 발견하고는 그 이후의 입원환자에 대하여 시술을 하고 30일에 한 번만 청구할 수 있는 협의진찰료로 청구함으로 인해 총 진료비가 급감하여 한의원을 폐업하는 사례가 있었다.
이런 경우는 좋은 의도로 한의원을 개설했지만 정확하게 건강보험 산정지침을 모름으로 인하여 발생된 경우라 하겠다. 이후에 이 양방병원은 또 다른 편법으로 외부의 한의원과 협약하여 정기적으로 양방병원 입원실에 한의사가 방문하여 진료를 하고 한의원에서 청구를 하는 경우가 발생했는데 이런 경우도 왕진에 해당한다고 볼 수 없어서 불인정했던 경우가 있었다.
사회복지법인에서 운영하는 한·양방의원의 경우에 노인들에게 중식을 제공하면서 법인내 차량을 이용하여 환자를 유치하고 중복진료를 남발, 서두에 언급한 고시와 산정지침이 만들어지게 되었는데 아직까지도 명목상 대표자만 달리하면 인정받을 수 있다는 조건을 이용해 중복진료를 남발하는 경우도 발생하고 있다.
물론 한·양방협진이라고 하는 것은 당연히 환자 중심에서 치료의 효율성과 치료기간 단축 등이 목적이라고 할 수 있는데 행위별수가제를 채택하다보니 심사에 있어서 적정성과 비용효과성을 고려하게 되어 정기적으로 해당기관에 대하여 사후 심사를 하게 되는 것이다. 현실적으로 요양기관이나 심평원 입장에서도 중복되는 심사업무가 되어서 힘들기는 하지만 자율적으로 시정되기 전까지는 변경이 어려운 고시라 하겠다. 한의사협회나 병원협회에서도 이런 고시에 대하여 폐기를 요청하고 있으나 아직은 심사상 문제점이 다수 발견되어 고시변경을 미루고 있는 입장이다.
이런 문제점에 대한 개선책으로 우선적으로 질병사인분류의 변경이 필요하다. 협진기관에서도 보험청구자가 중복상병에 대한 명확한 구분이 어려워 후행진료에 대하여 환자에게 전액본인부담해야 하는 결정이 어렵다.
둘째로는 법망을 피해 의도적으로 대표자를 달리해 운영하는 경우로 현실적으로 보면 한, 양방 수납을 한 곳에서 같이 한다든지 소재지는 다르지만 건물을 붙여서 운영하는 등의 문제점이 발견되는데 이런 것에 대해서는 그 기관의 행태를 파악하여 사례별로 적용하는 것이 필요하겠다.
그리고 지역에 있는 한의사협회 지부에서도 이런 기관에 대한 자율시정을 유도하여 중복진료를 미리 예방하는 것도 필요하겠다. <계속>
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