8. 현지확인심사 및 현지조사
1) 현지확인심사
심사는 기본적으로 요양기관에서 서면 또는 EDI로 청구명세서를 작성하여 심사평가원으로 보내면 1차적으로 심사직원(간호사)이 심사기준과 고시내역에 적합하게 청구했는지를 심사하고 전문의학적인 판단을 필요로 하는 경우에는 해당 심사위원에게 심사를 의뢰하게 된다.
명세서만으로 심사가 곤란한 경우에는 진료기록부 및 검사지, 약제거래명세서 등을 요청하여 보완자료 심사를 하기도 하고 더 나아가서 명세서 또는 제출한 관계 자료에 대한 점검확인과 사실 확인이 필요한 경우에 요양기관에 직접 심사직원과 심사위원이 방문하여 진료내용 전반을 확인 후 심사하는 경우가 있는데 이것이 현지확인심사이다.
현지확인심사는 건강보험심사평가원에서 직접 나가는 것이고 현지조사는 복지부에서 명(命)을 받아 심사평가원의 현지조사팀에서 나간다는 점이 다르다.
현지확인심사에서는 주로 진료기록부와 제출한 자료의 기록이 동일하게 작성되어 있는지와 기록부에 기록된 대로 제대로 시술하고 있는지, 약제의 투여량이 정확한지, 인력현황 등에 대하여 확인하는 것이다.
2) 현지조사
현지조사는 분기별로 2회의 자율시정통보로 해당요양기관 진료유형의 문제점에 대한 시정을 서면으로 요청했으나 개선되지 않은 경우나 심사평가원에서 보완자료 심사상 상이점이 많이 확인된 경우, 건강보험공단에서 수진자에게 진료내역을 확인하여 상이점이 발견된 경우 등에 시행하게 되고 별도로 사회적인 문제나 별도의 이슈(예: 셋팅청구)를 가지고 기획으로 현지조사를 시행하기도 한다.
현지조사의 기본 심사대상은 현지확인심사와는 다르게 의학적인 타당성이 아니라 사실여부확인에 초점을 맞추게 된다. 예를 들면 5일 내원한 사람을 7일로 청구하는 경우 증일청구 사례로 2일은 허위 청구한 경우라 하겠다.
현지확인심사는 심사를 하기 위해 계류중인 해당 월과 현지확인심사 당일까지의 진료분에 대하여 심사적용을 하는 경우가 대부분이나 현지조사의 경우에는 사안에 따라서 기본 6개월에서 1년 이상 소급, 적용하여 심사를 하게 된다.
그리고 현지확인심사는 문제가 확인된 청구에 대하여 심사조정을 하지만 현지조사는 부당 내지는 허위청구로 보고 총 진료비 대비 금액 비율에 따라서 4~5배의 과징금 또는 업무정지(건강보험환자 진료정지) 행정처분을 받게 된다.
2004년 3월 31일부터는 부당이 아니고 허위청구인 경우에는 비율에 따라서 1~10개월의 면허자격정지처분을 내리도록 변경되었다.
착오 부당청구가 아닌 허위청구에 대해서는 그만큼 단호한 처분을 내리는 것이다. 허위청구의 법적인 개념은 관계서류를 위조, 변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구한 경우로 정하고 있다.
3) 문제사례
현지확인심사에서 빈번하게 지적되고 발견되는 문제점은 주로 다음과 같다.
① 본인부담금 수납대장을 비치하지 않고 그날그날 일반용지에 적고 원장님이 수납총액만 확인하고 집에 가지고 가서 폐기하는 경우
② 평소에는 진료기록부에 날짜만 쓰거나 아니면 간단하게 ‘침’이라고만 기록하였다가 보완자료를 요청했을 때 추가로 혈명 및 시술명을 기록한 경우
③약제를 임의대로 양을 줄여서 투여하고 정량 청구하는 경우
④ 약침 시술 후 다른 침술로 청구하는 경우
⑤ 청구 프로그램 상에 상병별로 세트화 시켜놓고 직원이 알아서 상병을 유추하여 기록, 내용에 관계없이 임의로 청구하는 경우
⑥ 적외선치료를 하고 간접구로 청구하거나 간섭파치료를 하고 건식부항으로 청구하는 경우
⑦ 다른 요양기관의 개설자가 정기적으로 다른 요양기관(특히 체인점)에 와서 진료를 한 경우
⑧ 직원이 자락을 한 후 부항을 붙이고 습식부항으로 청구한 경우로 한의사가 직접 자락을 하지 않아 불인정한 경우 등이다.
현지조사에서는
① 입원, 내원일수를 증일하여 허위 청구한 경우
② 비급여대상을 요양급여비용으로 이중 청구한 경우(성장촉진을 위한 비급여 진료 후 다른 상병으로 기재하고 급여로 청구)
③ 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등에 대하여 요양급여비용으로 청구한 경우
④ 무자격자가 실시한 진료비 청구
⑤ 전자차트를 작성하여 청구프로그램에 상병과 약속처방(Set청구)이 세팅(setting)되어 실제 시행하지 아니한 침전기자극술 등의 시술료가 허위청구 되는 경우
⑥ 실제로 내원하지 아니한 가족이나 친지 등을 진료기록부에 기록하지 않거나 일괄, 허위기재한 후 허위 청구하는 경우
⑦ 본인부담금을 감면 또는 면제하여 주는 경우
⑧ 비급여대상인 첩약만을 실시한 경우 그 비용을 비급여로 징수한 후 ‘풍한감모’ 등의 급여상병을 기재하여 실제 시술, 처방하지 아니한 한약제제, 침술료 등을 요양급여비용으로 청구한 경우
⑨ 구입사실이 없는 오적산을 실제 투약한 것으로 요양급여비용을 청구한 경우
⑩ 습식부항을 월별로 내원한 첫날에만 실시하였으나 내원할 때마다 시술한 것으로 허위기재하고 청구한 경우 등으로 대부분이 사실과 다르게 허위로 청구한 경우가 해당된다고 하겠다.
특별히 사실 확인을 위해서는 환자의 내원사실을 입증할 수 있는 본인부담금 수납대장의 비치가 가장 중요하다. 이는 그전에도 언급했지만 수납대장이 영수증 사본으로 갈음할 수도 있기 때문이다.
비록 환자에게 받은 금액이 없다 할지라도 ‘0’으로도 표기를 해 주어야 한다. 기본적으로 청구한 환자숫자와 내원한 환자숫자를 대조하는 중요한 기준이 되기 때문이다. 따라서 현지조사에서는 요양기관에서 수납대장을 제시하지 않는 경우 365일 업무정지의 무거운 처분을 내리기도 한다.
따라서 요양기관에서는 반드시 본인부담금 수납대장을 비급여 포함하여 기록 비치해야 하며 진료사실에 입각한 정확한 진료기록부 작성과 직원이 보험을 청구하는 경우에는 기록부를 확인하는 방법과 정확히 청구하는 방법을 한의사가 수시로 교육하여 잘못된 청구가 되지 않도록 노력해야 한다. 투약에 있어서도 정량 투여를 수시로 확인해야 한다.
그리고 자율시정통보에 대해 부담을 많이 갖게 되는데 이것은 진료의 패턴을 보편적인 진료로 유도하려는 제도의 특성임을 인지하고 경우에 따라서는 요양기관의 특성상 일부 상병의 질환에 치료가 집중되는 경우도 있기에 꼭 문제가 되는 것은 아니고 혹 이로 인해 현지조사 나왔다 하더라도 정확한 근거를 가지고 기록을 하고 청구한 경우라면 문제가 없다. <계속>
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