7. 100/100 본인전액부담 항목과 비급여 항목
1) 100/100 본인전액부담 항목
100/100 전액본인부담이라는 것은 급여에 해당하는 항목으로 비용을 비급여처럼 임의로 받을 수는 없고 정해놓은 금액으로 환자에게 전액 본인부담시키는 항목이다.
맥파검사와 골도법검사, 사상체질검사가 본인전액부담 검사항목이고 약침술(약침액은 비급여)과 개인정신치료 중 자율훈련법과 색채요법이 본인전액부담 시술 및 처치항목에 해당된다.
보편적으로 100/100 본인전액부담 항목은 의학적 유효성은 있으나 비용이 다른 행위에 비해 높거나 대체가 가능한 항목인 경우에 해당하는 것으로 최근에는 정책적으로 급여(본인일부부담)나 비급여로 전환하려는 추세이다.
약침술의 경우에 있어서도 한의사들이 보편적으로 시술하는 행위로 급여로 전환하려고 하나 약침액이 비급여로 묶여있고 약침액에 대한 약사법적인 인정여부에 대한 문제를 안고 있어 결정보류 중이다.
2) 비급여 항목
비급여 항목은 ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’에 보면 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우로
① 운동요법, 전자요법 및 온냉요법 등의 한방물리요법
② 한약첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제로 정의하고 있다.
위에서 말하는 건강보험제도의 여건상이라는 말은 첫째가 건강보험재정의 문제를 말하는 것이고 둘째는 급여기준 및 생약의 표준화 등을 정하기 어려운 점을 대체적으로 의미한다고 하겠다.
따라서 비급여 항목으로 정한 것 외의 것은 전부 급여(100/100 포함)에 해당하는 것으로 봐야하고 양쪽에도 속하지 않는 것은 한방의료행위로 정하여지지 않은 행위로서 별도의 절차를 거쳐서 신의료기술로 인정을 받아야 시행할 수 있는 것이다.
일선에서 비급여 항목에 대하여 가장 궁금하게 생각하는 것은 우황청심환이나 제약회사에서 만들어 제공하는 급여가 안 되는 환, 산제 등이 합법적으로 비급여 할 수 있느냐 하는 것으로 현행 대체적으로 비급여로 투여하고 있는데 법적인 안전장치가 확실하지 않은 점이 다소의 문제점으로 내재되어 있다.
그리고 투약에 있어서 대전제는 급여약제로 치료가 불가능한 경우에 환자의 동의를 얻어서 비급여 약제를 투여하는 것을 원칙으로 하고 있다.
이 외에 비급여 항목은 복지부에서 여러가지 이유로 정해 놓은 항목이 있는데 대표적인 것이 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우와 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용하는 행위, 약제 및 치료재료가 이에 해당된다고 하겠다.
즉 비급여 항목에 대해서도 자기 임의대로 정할 수 있는 것은 아닌 것이다. 그러므로 양방에서 사용되는 검사항목을 임의로 시행하고 비급여로 징수하는 경우도 불법이 되는 경우가 대부분이라 하겠다.
이런 경우 해당 행위에 대해 한방의료행위로 인정받는 것이 우선 필요하다.
현재 비급여항목으로 인정받고 있는 구체적인 행위는 향기요법, 경피온열요법(적외선체열진단기), 금침, 전음기양도측정, 청장요법(대장세척기, 청장요법기), 언어치료, 한방통전약물요법(이온약물요법), 한방근력수행평가, 성음생기능검사, 한방물리요법(추나요법, 기공요법) 등이 있다.
3) 문제점과 개선점
간혹 진료비가 고가인 요양기관의 경우에 있어서 환자가 심평원이나 건강보험공단에 민원을 제기하여 진료내역과 그에 따른 진료비 영수증을 제시하고 급여의 타당성에 대해 문의하는 경우가 있는데, 급여항목에 대하여는 이미 고시된 금액이기에 문제가 없지만 비급여항목에 있어서 영수증을 확인해 보면 위에서 언급한 비급여항목이 아닌 부분에 대하여 환자에게 부담을 주었을 때 부당징수가 되어서 환자에게 환급해 주어야 하고 이로 인해 요양기관의 신뢰성을 잃는 경우가 발생하기도 한다.
예를 들면 추나요법을 주로 하는 기관의 경우에 간혹 모아레검사(경근무늬검사)를 하고 추나요법 외에 별도로 검사비용을 받는 경우, 모아레검사는 진찰료에 포함된 항목으로 이미 결정이 났기에 환자에게 별도 부담을 줄 수 없으므로 돌려주어야 하는 경우가 발생하게 된다. 따라서 환자에게 영수증을 발급할 경우에는 비급여의 타당성 여부에 대하여 명확히 알고 발급해 주어야 할 것이다.
소청룡탕을 제약회사에서 약간의 당분을 첨가하여 아이들이 먹기 좋게 액상으로 변형해 1회용으로 포장한 것을 환자에게 투여하고 제약회사의 말만 듣고 급여로 청구한 경우가 있었는데 이런 경우도 제약회사에서 제형을 변형시켜 미리 만들어 놓은 약제로 급여가 불인정되어 부당징수로 결정된 사례가 있었다. 이런 경우는 비급여로 환자가 부담해야 할 것이다.
아직 한방의료행위로 결정되지 않은 첩대요법의 경우에도 신청기관을 제외하고는 비급여징수를 못하는 것으로, 비급여로 받으려면 기존 신청기관이 있다하더라도 별도로 해당 요양기관에서도 신의료기술로 신청을 해야 인정받을 수 있다.
따라서 어떤 행위에 대해 준학회를 구성하여 서로 연구하고 임상케이스를 나누는 경우에도 환자에게 비용을 부담시키려면 법적인 안전을 위해 해당 행위에 대해 신의료기술로 신청하는 절차를 병행하는 것이 반드시 필요하다고 하겠다.
투약을 함에 있어 전체 환자에 대해 일률적으로 1일 투여량의 1/2만 투여한 경우에 의학적으로 적절치 않아서 불인정한 사례가 있었다.
1/2만 투여한 이유를 정확히 알 수는 없지만 의학적으로 1일 적정 투여량을 정해 놓은 것이기에 이는 지켜야할 것이다.
또한 동일기간에 동일질환에 대하여 급여와 비급여약제를 동시에 투여한 경우에는 중복 투약으로 사례별로 불인정한다.
요즘은 요양기관 내에서도 별도의 부스를 설치하고 사업자등록을 한 경우에는 건강기능식품이나 화장품류를 판매할 수 있게 되었는데 문제는 진료를 하기 위해 온 환자에게 진료기록부에 진찰내역을 기록하고 화장품이나 건강기능식품을 투여하는 것은 약제로 오인할 수 있는 여지가 있어서 약사법상 문제를 일으킬 수 있으므로 삼가야 한다. 따라서 화장품이나 건강기능식품의 판매에 대하여는 별도의 판매방식과 수납대장을 기록하면서 운영해야 할 것이다. <계속>
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