선우항
건강보험심사평가원 한방상근심사위원


6. 투약 및 약제관련

1) 건강보험에서 인정되는 약제에 관한 고시 및 심사지침

건강보험에서 68종 엑스산제의 56개 처방은 고제, 환제로 제형을 변형하여 투여시도 인정한다는 내용의 고시가 있다.
이는 해당 요양기관에서 단미엑스산제를 혼합해 환자가 먹기 좋은 상태로 제형을 변형, 투여하는 것을 인정하는 고시로서 최근에 심사평가원에서 엑스산제를 일정량 미리 끓는 물에 타서 팩으로 포장해 두었다가 필요한 환자 발생 시 투여한 것이 문제가 되어 수차례 회의를 한 결과, 미리 물에 혼합된 상태로 조제된 약제의 안전성에 문제가 있다고 보아 불인정한 사례가 발생했다.

이에 고시를 검토하는 과정에서 “등”으로 표기된 고시와 산제로의 변형을 인정한 내용은 제형변형에 대한 명확한 규정이 없다는 문제점으로 고시변경을 하게 된 것이다.
물론 환자의 편의를 위해 진찰 후 그때그때마다 물에 타서 주는 약제의 안전성에는 큰 문제가 없을 수도 있겠지만 많은 양의 약제를 미리 물과 혼합해 조제한 경우의 문제점으로 불인정한 사례가 되겠다.
한의사협회 입장에서는 조금이라도 제한하는 것은 한의계에 불이익을 주는 것이라 생각할 수 있지만 장기적인 안목에서 볼 때 제약회사를 통한 제형 변형 인정과 한방전문의약품으로서의 법적인 인정, 다양한 제형의 한약제제를 건강보험으로 인정받는 것이 더 중요하리라 생각한다.

또 같은 날에 2가지 이상 기준처방 한약제를 동시 투약하여서는 안되며 기준처방에 가감하는 경우 기준처방 단미제수의 30% 범위내에서만 인정한다는 내용의 고시가 있다.
이 고시는 심평원과 한의사협회, 학회 전문가들이 모여 회의를 거쳐 검토한 결과 2가지 처방까지는 인정키로 했으나 복지부 검토과정에서 반려된 고시로 최소한 당일에는 한 가지 처방만으로 투여하거나 가감의 범주내에서 가감처방 또는 임의처방으로 투여하고 처방 합방 투여에 대해서는 제한하는 것이라 하겠다.

한방첩약은 비급여 대상이므로 비급여대상인 첩약을 달여주는 탕전료 비용도 비급여라는 내용과 온습포, 냉습포요법은 전도열을 이용해 경락, 경혈을 자극하는 일종의 냉·온 경락요법으로서, 이때 열사(熱邪)를 제거하는데 사용하는 시프그린, 한방파프 등은 한방처방을 근거로 황백, 치자, 겨자 등으로 구성해 제조된 약제이므로 한방진료시 사용할 수 있다는 내용의 고시내용이 있다.
일반의약품에 대해 한의사의 사용에 대한 명확한 법적해석은 없지만 한방파스에 대한 인정해석은 앞으로 일반의약품 사용가능성에 대한 상징적인 의미를 갖고 있다고 하겠다.

처방별 적응상병 및 분류기호 대조표에는 한방상병명에 대응되는 양방상병명은 정확히 일치하지는 않으나 많은 대응상병명 중 가장 유사한 상병명을 기재하도록 정하고 있고, 1세미만 영아에게 대시호탕은 보편적으로 사용하는 처방이 아니므로 인정하지 않는다.
“기준처방별가격표”에 의하지 아니하고 환자의 상병명과 증상을 고려하여 68종의 단미엑스산제를 1일 5종 10그램의 범위내에서 가미하거나 1일 15종 50그램 총 투약가 2,000원의 범위내에서 임의의 처방으로 투여할 수 있다(고시 제2005-6호).
성인(11세 이상)의 1일 투여량은 “기준처방별가격표”의 1일량으로 하고 소아의 투여량은 다음 각호와 같이 한다.

① 만 6개월미만은 성인용량의 1/5
② 만 6개월이상 만 1세미만은 1/4
③ 만 1세이상 만 7세미만은 1/2
④ 만 7세이상 만 11세 미만은 성인용량의 3/4을 투여해야 한다.

2) 현행 건강보험 약제 급여의 문제점과 개선방향

일반의약품과 전문의약품의 구분이 없고, 한방약제와 양방약제에 대한 구분이 없어서 처방권의 분리가 명확하지 않다.
일반적으로 양방은 의약분업 이후에 전문의약품의 경우에는 반드시 처방전이 있어야 약국에서 조제할 수 있고 일반의약품의 경우에는 처방을 하는 경우뿐만 아니라 약국에서 임의로 처방전 없이도 판매할 수 있게 되어 있다.
따라서 한방 생약제제를 제약회사에서 제품화하게 되면 한방전문의약품으로 구분되어지는 것이 아니기에 처방이나 판매에 있어 제한이 없어져서 한·양방사이에서 소속이 명확하지 않게 되는 문제점이 있다. 따라서 추후에는 한방약제도 양방약제와는 별도로 한방전문, 한방일반의약품으로 구분되어지는 것이 필요하다고 하겠다.

현실적으로 당장은 단미제의 제한으로 임의처방 운영시 사상처방의 기본방을 전혀 구성할 수 없다는 문제점이 있다.
우선적으로 68종으로 제한되어 있는 단미제만이라도 확대하면 임의처방에 의해 충분히 처방을 운영할 수 있을 것이다. 또한 엑스산제의 조제와 포장형태, 미리 혼합해 제약회사로부터 공급받는 문제 등에 대한 약사법적인 해결이 필요하다.

재정적인 문제해결과 한약제제의 표준화가 필요하겠지만 첩약의 보험화도 절대적으로 필요한 시점이 왔다고 보는데 수입한약제에 대한 품질관리와 규격화 등은 한의사가 단독적으로 하기에는 한계가 있고 보장성강화 차원에서 다양한 약제에 의한 환자치료로서 첩약의 보험이 필요하다고 하겠다.

3) 심사상 발견되는 문제사례

정량투여하지 않고 감량투여 후 정량으로 청구해 1년을 합산 검토한 결과 청구량과 구입량의 차이가 많이 발생하는 경우가 종종 발생하게 되는데 이는 엑스산제를 요양기관내에서 정량투여하는 것이 산제(散劑) 특성상 쉽지 않다는 점과 갈근탕과 같은 경우에는 정량 포장시 기타 처방보다 2배 정도의 과도한 양을 투여해야 하는 어려움이 원인이라고 하겠다.
분명한 것은 투여한 만큼을 청구해야 하는데 열거한 문제점 등으로 감량투여 후 정량청구시 차이만큼 허위청구가 발생해 불이익을 받는 경우가 의외로 많이 적발되고 있기에 주의가 필요하다.

제형을 제약회사에서 임의로 변형한 것을 투여하고 건강보험으로 청구한 경우 인정받지 못하게 되는데 이는 제형 변형을 해당 요양기관에서 시행한 경우에만 인정하는 행정해석이 있기 때문으로 제약회사에서 제형변형시는 품목허가를 받아야 하고, 품목허가를 받게 되면 기존의 건강보험약제로 고시한 품목이 아니어서 인정받지 못하는 문제점이 발생하게 된다.
이런 문제는 위에서도 언급했지만 약사법적인 문제와 결부되어서 품목허가된 한약제가 전문의약품인지, 일반의약품인지 구분이 어렵고 구분을 했다고 하더라도 한의사만 쓸 수 있는 한방의약품으로만 인정받을 수 없는 현행법의 문제점을 개선해야만 할 것이다.

비급여가 되는 한약제제(요양기관에서 제조한 산제 또는 환제)를 투여하고 급여처방으로 청구를 하거나, 보험약제를 주고 정확한 계산에 의한 환자부담이 아닌 임의로 1일분에 1,000원씩 더 받는 경우 등은 부당청구에 해당되는 것으로 비급여로 산정하거나 또는 정확한 계산으로 본인부담 해야 된다. <계속>