5. 시술료 및 처치료①
1) 한방 시술 및 처치료 항목
시술료 항목으로는 침술항목으로 경혈침술(분류번호:하-1)로부터 안와내, 비강내, 복강내, 관절내, 척추간, 투자법 침술(하3~하8), 그리고 전자침술(하9), 레이저 침술(하10), 분구침술(하12)이 있고 침술에 동반된 침전기자극술이 있다.
구술항목으로는 직접구, 간접구가 있고 부항술은 건식과 습식부항이 있으며 시술의 개념은 아니지만 한방에서 특별히 인정하고 있는 변증기술료가 시술료 항목에 포함되어 있다.
처치료 항목으로는 관장, 체위변경처치, 회음부간호, 침상목욕 간호, 통목욕 간호, 총관도수법, 첩대총관도수법, 일반처치, 산소흡입, 비위관삽관술, 비강내영양이 있다.
처치료는 대체로 입원환자에게 적용되는 항목으로 대부분의 항목이 의사 또는 간호사가 시행한 경우에 인정하고 간병인이나 보호자가 시행한 경우에는 시행을 했다하더라도 인정하지 않는다.
처치료 항목이 입원환자 관리를 위해 만들어진 것으로 양방항목에서 그대로 인용해 적용한 것이 대부분이어서 수가가 대부분 동일한데, 다만 약물사용이 필요한 처치에 대하여 사용약물에 대한 한방적 정의와 가이드가 명확하지 않아 적절한 심사기준을 제시하지 못하고 있다.
예를 들어서 염증성처치에 대하여 어떤 약물로 처치해야 하는지 정의되어 있지 않고 관장시 사용하는 약물에 대하여도 ‘한방요법에 의한 경우에 산정한다’라고만 되어 있어 정확한 기준을 제시하기 어려워 학회차원에서 임상가이드라인이 필요하다고 하겠다.
비위관삽관술의 경우에는 현재의 건강보험법상으로는 한의사, 양의사 구분없이 시술이 가능한 것으로 볼 수 있는 점은 고무적이라 하겠다.
2) 시술료 산정지침
침술은 필요에 따라 하루에 여러 종류의 침술을 행했다 하더라도 3종 이내로 산정하도록 제한하고 있으며 침술은 분류기호상 하12까지를 포함하고 있어서 일반경혈과 관절내침술, 전자침을 시행하면 3종에 해당된다.
따라서 심사지침의 침술3종 인정기준에 따라 동일적용되어 대분류를 달리하는 복합상병의 경우에만 모두 인정하게 된다. 물론 침전기자극술을 시행한 경우는 3종에 해당되지 않는다 하겠다.
경혈침술이나 습식부항 등에 있어서 2부위 가산은 신체를 두경부, 흉복부, 요배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시행한 경우에 50% 가산해 산정할 수 있다.
하3~하8침술에 대하여는 건강보험요양급여비용 산정기준 책자에 기재되어있는 정확한 정의에 따른 시술인 경우에 산정할 수 있다.
그러나 최근에 일정한 상병에 해당하는 하3~하8 침술을 시행치도 않고 당연히 그 상병에 청구해야 된다는 생각으로 부담없이 청구하는 사례가 심사를 하면서 많이 발견되고 있는데 이는 명백한 허위청구로 금해야 할 것이다.
시술료는 해당 시술의 기준에 맞는 행위를 시행했을 경우에 진료기록부에 정확히 시술명과 혈명을 동시에 기록하고 청구해야 하는 것이다.
하3~하8 침술은 모든 상병에 맞춰서 청구하라는 것이 아니라 특이 상병에 난이도 있는 침술이 필요한 경우에 인정하기 위하여 별도로 고가의 수가를 인정해 주는 것이다.
특히 사암침법 시술시 취하게 되는 곡지나 후계 등의 혈을 투자법 또는 관절내침술로 청구하는 행위는 투자법과 관절내침술에 대한 명확한 기준을 모르고 청구하는 것으로, 투자법은 한 개의 혈을 사용하여 관통하거나 두 개의 혈을 취해 침끝이 맞닿을 정도로 심자한 경우에 인정하는 행위이다.
그리고 관절내 침술의 경우에 있어서도 관절의 질환을 치료하기 위한 경우 외에 내과적인 질병치료시 해당 혈이 교과서적으로 해당된다 해도 시술 방법에 있어서 관절내 침술이 필요한 경우가 아니라면 해당 침술이 상병상 고시 기준에 맞는다 하더라도 청구해서는 안된다.
예를 들면 이번에 고시에서 제외된 심화항염에 산정한 관절내침술 견우가 이에 해당된다. 이런 점에서 차후 고시의 정비와 상병의 분류 정비가 필요하다.
레이저침술과 분구침술, 약침술은 해당침술을 시행한 경우에는 타침술에 우선하여 해당침술만 산정토록 고시에 정하고 있는데 이런 기준에 양방쪽에서는 거의 발견하기 어려운 산정지침으로 앞으로 변경이 필요한 고시라 하겠다.
대체적으로 이런 고시가 생기게 된 배경은 경제성뿐만 아니라 해당 침술이 한의학적으로 단독시행해도 전신의 질병을 치료할 수 있다는 학문적 배경이 있다는 행위제정 당시의 학회의견이 반영된 점도 있다고 하겠다.
물론 이런 이론도 맞기는 하지만 현실적으로 침술의 시행이 하나의 침술로만 운용하는 것보다는 두 개 이상의 침술을 병용하는 경우에 효과가 나아질 수 있다는 의견이 논문적으로도 자주 확인되고 있는바 차후 논문을 근거로 한 학술적인 접근으로 상대가치 점수를 변경하면서 독립수가로 변경하여 동시에 시행하고 산정할 수 있어야 할 것이다.
변증기술료에서 진찰료와의 구분에 대해 한의사들도 정확히 이해를 못하는 경우가 많이 있는데 심사에 있어서도 많이 구분하기 어려운 항목이라고 하겠다.
물론 이 항목이 시술료 항목에 있어서 시술 행위처럼 인식할 수 있으나 그렇지는 않고 다만 시술을 행할 시 발생되는 수가이므로 시술료 항목에 등재되게 되었고 가산료도 적용되고 있다.
변증기술료는 무조건 시술 및 투약을 한 경우에 산정하는 것이 아니라 투약 및 시술을 하기 위한 증을 구분하기 위해 시행한 맥진, 설진, 문진, 체질변증 등에 대한 기록이 진료기록부에 있는 경우에만 산정할 수 있다.
반면에 아무런 기록도 확인되지 않는데도 불구하고 규칙적으로 초진1회와 재진시 1주일에 한번씩 규칙적으로 청구하는 경우도 종종 발견되는데 이는 잘못된 청구라 하겠다.
다음 호에도 시술료 및 처치료에 관한 심사지침에 대해 다시 한번 언급할 예정이다. <계속>
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