얼마전 A한의원의 L원장은 건보공단으로부터 최근 여드름치료건과 관련해 “여드름 치료는 미용에 해당하므로 보험대상이 아니기 때문에 환수하겠다”는 전화를 받았다.
건강보험요양급여비용내역중 비급여대상을 보면 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코·점·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환과 발기부전 등 비뇨생식기질환, 단순 코골음 등의 증상이 포함된다. 즉 질환으로서 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 사용되는 행위나 치료재료 등이 비급여에 해당된다.
L원장의 경우 여드름은 비급여에 해당되어 착오청구로 인해 환수통보를 받은 것이었다.
그런데 문제는 건보공단 직원이 ‘은진’이라는 상병명으로 치료한 그동안의 진료내역까지 추궁하며 정상청구된 부분까지 환수하겠다는 뜻을 우회적으로 내비쳤다는 것이다.
또 경북의 B한의원 원장은 어느날 지역공단에서 조사할 것이 있다며 처음엔 3~5건의 진료기록사본을 요구하더니 얼마 뒤 모한의원의 경우 몇천만원이 삭감됐다고 엄포를 놓으며 확인할 게 있다면서 진료기록 50부를 복사해 보내달라 하더라는 것.
이에 B한의원 원장은 진료기록도 환자개인의 기록인데 개인정보에 관한 이유도 있고, 더구나 잘못한 것도 없는데 그렇게 무리하게는 못 보내겠다고 거절했다는 것. 그랬더니 그 공단직원은 복지부에 실사를 요청하겠다고 하면서 전화를 끊었다고 한다.
얼마뒤 B한의원 원장은 우연히 지역한의사회 모임에 나갔다가 인근의 다른 한의원에서도 이와 비슷한 일을 당했다는 것을 알게 되어 황당했다고 했다.
B한의원 원장은 “지난해 심평원 심사때 진료기록이 일시적으로 밀린 부분이 있어 삭감된 적은 있었지만 그때 이후로는 진료기록과 관련한 부분은 확실히 하고 있다”면서 이번일은 다소 당황스런 일이었다고 기억했다.
건강보험심사평가원 선우항 한방상근심사위원은 “보험급여는 원장들이 잘 모르고 청구해서 환수되는 경우도 있지만 실제로 실사감이 안되는데도 간혹 공단에서 무리하게 자료를 요구하는 경우가 있으며 원장들은 더 큰 불이익을 당하게 될까봐 순순히 조사에 응해 상당액수의 보험료가 삭감조정되는 경우가 있다”고 설명했다.
이에따라 “보험에 대해 원장들이 좀더 공부하고 잘 알아서 이런 경우는 없도록 해야 하겠지만 반대로 보험을 너무 잘 알아 역이용하는 일도 없어야 할 것”이라고 당부했다.
박무현 대구시한의사회보험이사는 “일상생활에 지장이 있는 피부병을 치료해 주고 은진으로 청구했음에도 복지부에 고발하겠다며 협박해 환수를 당하는 억울한 피해자가 많다”면서 “상세한 진료내용을 기재해 청구해야 이런 일을 방지할 수 있을 것”이라고 말했다.
한편 최근 일어난 이러한 일련의 사건들과 관련해 국민건강보험공단 보험급여실 급여조사부 관계자는 “실적을 위해 무리하게 조사를 나가거나 환수를 하는 경우는 옛날에나 있던 일”이라면서 “올초 복지부에서 진료내역 확인기준도 마련되어 전국 지사직원들에 대한 교육도 이미 실시됐으며, 아울러 요양기관과의 불필요한 마찰을 해소하기 위해 각 지사별로도 해당 업무 직원에 대한 수시교육이 이뤄지고 있어 더 이상 그런일은 일어날 수가 없다”고 밝혔다.
강은희 기자
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