‘한방임상진료지침’ 개발 시급
수가체계구성이 진료체계 왜곡할 수 있어

조 현 모
대한개원한의사협의회 보험위원장
충남 천안 제중당한의원장

□ 심사지침 문제는 무엇인가(下) □

지난호에서 심사지침의 문제점에 대해서 간략하게 짚어 보았다. 그렇다면 이런 문제점을 보완하려면 무엇을 해야 하는가에 대한 고민이 필요하다.
그런데 이 부분은 누구 하나가 변해서 해결이 될 문제는 아니다. 상호간에 서로 변하는 모습을 보여주어 사회보장으로서의 국민건강보험이 자리매김을 할 수 있어야 한다.

우선 한의사협회나 학회를 비롯한 한방의료기관이 먼저 변해야 한다. 우리나라는 전국민에게 국민건강보험으로 의료 보장을 하고 있고 그 비용은 국민의 의료보험료에 의해 유지되고 있다. 그러므로 건강보험의 진료비는 최적의 비용이 산정 되어야 한다.

그럼에도 불구하고 과거에는 이러한 인식이 부족하고 당연히 받아야 할 돈으로 생각함으로 인하여 문제가 발생하기도 하였다. 따라서 의료의 공급자인 요양기관에서는 사회보험으로서의 건강보험이 추구하는 최적의 적정진료에 대한 인식을 바로 세워야 할 것이다.

최적의 적정진료라는 것은 제한적 진료나 차등진료가 아닌 필요진료의 개념인 적정진료를 말하는 것이다. 또한 의학적 타당성이나 적정성에 대한 적극적인 대처가 필요하다. 다시 말하면 심평원이나 복지부에서 의학적 타당성에 대한 의견 요청 시에 적극적으로 의견을 제시하여야 한다. 그리고 이에 대한 회신을 할 경우에는 학회간의 공통된 의견을 보내주어야 한다. 일부 소수의 의견을 제시하거나 자기영역 보호를 위한 의견 제시는 문제가 발생할 수 있다.

한방건강보험의 체계적인 정착을 위해 가장 시급한 것은 임상진료지침을 개발해야 하는 일이다. 의료이용의 다변화와 다양성에 대응을 하고 의료의 질적 관리 및 급여의 적정성에 대한 평가에 대응을 하기 위해서라면 빨리 표준화된 임상진료지침을 개발해야 한다. 이미 한국한의표준행위분류작업이 어느 정도 진전이 있었기 때문에 그것을 바탕으로 세부적인 작업을 완성해서 이루어 내야 할 것이다.
또한 표준 질병사인분류의 개정도 매우 시급한 사안이 아닐 수 없다. 우리는 가장 중요하고도 가장 근본적인 부분에 너무 소홀하고 있는 것은 아닌가.

그리고 현행의 수가 산정 기준에도 매우 불합리한 부분이 많이 있다. 그 중 대표적인 것은 약침술의 경우이다. 침술 수가 전반적으로 많은 문제를 안고 있지만 그 중에서도 약침술이나 레이저 침술의 경우처럼 급여항목을 강제로 일방적인 제한을 하는 경우는 매우 불합리하다. 약침술은 급여항목으로 100/100본인부담을 하게 되어 있는데, 이 약침술을 사용할 때에 타 침술과 같이 사용하는지 사용하지 않는지에 대한 명확한 판단 기준 없이 수가가 정해진 부분이 있다. 따라서 처음에는 약침술이 보험체계에 들어간 부분에 대해 한의학적으로 큰 쾌거를 이룬 것 같은 느낌이 들었지만 실제 약침술이 타침술과 같이 산정이 되지 못하기 때문에 현실적으로 약침술과 타침술을 같이 시술하는 요양기관에서는 환자본인부담금의 상승에 대한 환자들의 거부감으로 약침술이 분명 뛰어난 시술방법임에도 불구하고 시술을 기피하고 있거나, 약침술을 시술하고 타 침술을 같이 시술한 뒤에 침시술을 청구하여 현지확인조사나 심사시에 불이익을 당한 경우도 있다.

지난 1년 동안 공단은 이 부분에 대하여 매우 집중적이고 집요하게 진료비를 환수해왔던 것으로 알려져 있다. 이 문제는 반드시 해결되어야 할 중대한 문제가 아닐 수 없다. 이 부분에 대한 회의를 2년 동안이나 보험위원회에서 해 왔고 이에 대해 보건복지부와 심평원에도 의견을 전달한 것으로 알고 있으나 정부는 보험재정의 문제로 당장에는 해결이 어렵다는 견해와 검토를 계속 미루고 있는 것으로 알고 있다.

문제는 약침술이 타 침술에 우선한다는 조항의 비합리적인 부분이고, 또한 건강보험 수가 체계의 다른 어떤 곳에서도 이와 같은 불합리한 조항은 없다는 것이다. 이 부분은 사실 어느 한 곳의 책임을 묻기에는 무리가 있다.

하지만 지금이라도 약침학회에서는 약침과 타 침술을 같이 사용하는 경우와 약침만 사용하는 경우에 대한 치료경과 자료 등을 제시해 주어야 할 것이고 그것을 근본으로 해서 협회에서는 이 부분에 대한 조문 조정을 강력하게 건의해야 한다. 그렇지 않다면 약침술은 점차 부담스러운 치료술로 임상가에서 기피될 우려가 있다.

둘째로 심평원도 변해야 한다. 우선 심평원에서는 심사자문을 받을 때에 단지 한 두 명의 심사전문위원에게 의존하려 하지 말고 적극적으로 해당학회나 한의사협회에 자문을 받아야 할 것이다. 또한 자문을 받는 한의사의 경우에도 본인들의 대표성을 생각해서 좀 더 사려 깊은 답변을 해 주어야 한다. 단지, 그때그때 상황에 따른 자문이 결국 지금과 같은 이상한 심사조정기준을 만들어 버린 것이다.

가장 한의학에 맞게 황제내경이나 동의보감, 침구대성, 침구학공통교재 등을 보아가면서 그에 맞는 조문을 찾아 답변을 해 주어야 한다. 그냥 본인 생각에 맞는 답변으로 발생된 잘못된 답변 하나가 전체 한방건강보험에 엄청난 오류와 왜곡을, 더욱이 진료비의 손실을 불러온다는 생각을 가지고 사명감으로 답변해 주어야 한다.

또한 심평원에서는 전문적으로 한방을 심사하는 심사담당자들을 발굴 육성해야 한다. 현재 한방을 전적으로 담당하는 심사담당자들은 매우 부족하고 인력난이 있는 것으로 여겨진다. 한방을 이해하고 한의학적인 병리관을 가지려면 적어도 2~3년의 교육이 필요한데도 불구하고 타 과의 심사를 해오던 중 갑작스런 인사로 한방 심사를 맡게 되고, 2~3주의 교육으로 심사가 가능할 수 있는지 의문이 아닐 수 없다.

양방의 경우에 각 과별로 순환을 하게 하더라도 그것은 양방의 범주 내에서 순환하는 것이기 때문에 그리 크게 차이가 나지 않고 해당 과에 대한 전문 지식을 더 높이는 이점이 있지만 한방의 경우에는 완전히 다른 수가체계를 다시 습득해야 하기 때문에 이런 방식은 문제가 있어 의과에 해당되는 만큼은 아니더라도 어느 정도 심사에 익숙할 수 있게 전문요원을 양성해야 한다.

그리고 새로운 의료행위 및 기술 등에 대해서 적극적으로 받아들이는 자세를 가져야 할 것이다. 특히 근래 한방의 경우에는 신의료행위기술 보다는 예전에 있었던 방식을 현대에 맞게 새롭게 해석을 해서 나오는 침법들이 많기 때문에 이에 대한 정보를 적극적으로 받아주어야 할 것이다. <계속>