우리나라의 동료심사제도 현황
이 규 덕 (건강보험심사평가원 기획심사위원)
전문심사제도(PRO)는 진료의사와 동일 또는 인접 전문과목을 전공한 의사가 의학적 의사결정 과정 또는 의료행위를 검토·평가하는 제도를 말한다. 국내 심사위원의 자격은 의사, 치과의사, 한의사인 경우 면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로 대학(의과, 치과, 한의과) 또는 의료기관에 종사한 사람으로 하고 있다.
심사위원 구성은 상근심사위원의 경우 의과, 치과, 한의과, 약학 등을 포함해 30명 이내로 공채 또는 추천을 통해 선발된다. 비상근심사위원은 전국 600명 이내로 의약단체·공단·소비자단체·심평원 등 이사회 4개 그룹의 복수 추천을 받아 선발한다.
심사는 심사직원심사와 심사위원심사로 나뉘는데 심사위원 심사는 심사직원이 의뢰한 전문심사 대상기관에 대한 기관별 심사와 청구사례에 대한 사례별 심사를 직접 실시한다. 이 때 심사직원이 작성한 심사소견 등을 참조해 해당기관 또는 해당 명세서에 대한 진료경향분석 등 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부를 심사한다.
본·지원별 전문심사위원은 제9분과인 한방을 포함해 10개 분과별로 모두 139명의 전문심사위원이 심사를 맡고 있다. 본원의 전문심사위원은 한방을 포함한 13개의 진료과목 18명이다.
그러나 전문심사위원은 비상근 심사위원 중에서 선발한다는 제한과 심사업무량에 따른 개인 시간의 한계, 시·공적인 합의제 심사의 어려움, 거리문제, 재정의 한계, 각과의 형평성 등의 여러 가지 문제가 있다. 이에 따라 의학의 발전을 위해 행위, 약제, 치료재료 등 세부전문과목을 확대시키는 한편, 의료계와의 대화 확대도 필요하다.
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