의료계, “청구방법 연구 필요”

자동차보험과 관련한 기왕증(사고 이전에 지니고 있던 병)진료비 산정이 다소 비현실적이라는 지적이다.
최근 의료계는 자동차보험과 관련해 행위별수가제를 기본으로 하고 있는 현행 의료비 산정은 기여도에 따라 기왕증 인정비율을 결정할 경우 진료수가, 급여범위 등으로 인해 진료비 청구 및 심사상의 애로와 의료기관의 손실이 불가피한 실정이라고 토로하고 있다.

사실상 기왕증 진료비에 대해 일부 기여도 참작은 적용 불가하다는 것이다. 관련 기준을 보면 사고 이전에 요양기관에서 진료를 받고 있던 환자로 국한되어 있고, 사고 후에 발생된 기왕증 진료비는 배제하도록 되어 있다는 것. 예를 들어 교통사고로 척추디스크 치료를 받을 때 기왕증 기여도가 30%이고, 교통사고에 따른 기여도가 70%로 결정됐다면 기왕증 기여도는 총 진료비에서 제외되며, 교통사고에 따른 기여도 70%만 지급된다.

한편 일부기여도 참작론에 따라 기왕증과 관련한 환자본인부담금을 환자에게 직접 청구할 경우엔 자동차손해배상보장법(제11조 제5항)에 의해 직불청구 금지 위반의 소지도 발생할 수 있다. 아울러 보험자(심사기관)간 기왕증 인정비율 차이로 인한 이중삭감의 가능성도 있다.

즉 심사자의 지식과 경험에 기초한 주관적인 판단으로 상이한 인정비율을 초래할 가능성이 있고, 외상과 분리해 치료하기 어려운 기왕증이 사고로 인해 악화된 경우라면 그 악화로 인해 추가된 진료비는 더욱 구분이 어렵다는 것이다. 의료기관은 기왕증에 대한 별도의 심사청구 방법이 미비해 이중청구의 가능성이 존재하는 등 보다 현실적인 청구 방법이 요구된다는 의견이어서 심층적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

한편 현재 기왕증 진료비 유형으로는 ▲기왕증이 있는 사람이 사고로 손상을 입어 이를 치료할 때 서로 나누어서 치료할 수 없는 경우 ▲외상으로 기왕증이 악화된 경우의 진료비로 기왕증으로 치료를 받던중 외상을 입고 이로 인해 기왕증이 악화된 경우 ▲외상과 무관한 질병을 외상 후 발견한 경우로 외상전에는 기왕증이 없었지만 외상 후 진찰중 외상과 무관한 질병을 발견한 경우 등의 내용으로 되어 있다.

강은희 기자