얼마전 출근길에 자동차 접촉사고로 목디스크 후유증을 앓던 셀러리맨 B씨는 인근 한의원에서 치료를 받고 완쾌되어 한방진료에 대한 치료효과는 물론 한방도 자동차보험이 적용된다는 사실을 재인식하는 계기가 됐다.
이처럼 자동차보험 환자들의 한방진료에 대한 치료효과와 선호도가 높아지고 있는 가운데 한의사들의 인식전환 또한 요구되어지고 있다.
한방의료가 자동차보험 진료수가 적용을 받게된 것은 지난 99년 자동차손해배상보장법이 개정되면서부터.
현재 2조원 내외로 추산되는 전체 자동차보험의료비 시장에서 한방이 차지하는 비율은 겨우 1% 내외에 불과한 실정이어서 점차 한방진료의 역할과 필요성이 대두됨에 따라 한의사들이 알아두어야 할 한방자동차보험의 적용범위와 진료수가 인정범위, 심의회 결정사례, 환자부담 진료비 등을 짚어본다.
■ 진료절차와 과태료
자동차보험은 종합병원, 병원, 한방병원, 의원 등 의료보험법 제32조 규정에 의해 보건복지부령이 정하는 기준에 따라 이들 병원으로부터 진료 받은 진료비가 보상된다.
자동차보험이 인정되는 한방진료범위는 치료목적으로 사용되는 침·구·부항·한약제제·첩약·물리치료·추나요법 등이며, 단순히 몸보신을 위한 경우에는 인정되지 않는다.
한의원에 교통사고환자가 내원을 할 경우에는 손해보험회사 및 공제조합 등 보험사업자의 ‘지급보증’을 받은 후 진료를 개시하는데 이때 지급보증은 반드시 문서로 통지 받도록 한다. 또 환자치료가 끝난 후에는 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 보험사업자 등에게 지급 청구토록 한다.
이때 보험사업자 등은 의료기관이 청구한 진료비를 100% 지급해야 하며, 진료비를 삭감해야 할 경우에는 의료기관의 동의를 얻거나 혹은 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 심의회)의 심사청구에 의한 결정을 따르도록 한다.
보험사업자 등이 임의삭감을 하는 경우에는 해당 시·군·구청 교통행정과 또는 교통지도계에 고발을 하면 보험사업자 등은 5천만원 이하의 과태료 처분을 받게 된다.
또 보험사업자등이 지급보증을 했는데도 의료기관이 환자에게 진료수가를 직접 청구하게 되면 자동차손해배상보장법 제40조 2항에 의거해 2천만원 이하의 과태료 처분을 받는다.
■ 환자부담 진료비
보험사업자 등이 인정하지 않으려 했던 한방 비급여항목(첩약, 추나요법, 왕뜸)에 대해 심의회에서는 지난해 2월 최종 심사 결정을 한 바 있다.
따라서 한방 비급여항목(첩약, 추나요법 등)은 한의원에서 환자에게 청구하는 금액 그대로 손해보험사에 지급 청구하면 된다.
한편 환자부담 진료비는 ▲자동차사고와 관계가 없는 상병의 진료비 ▲자동차사고 전부터 가지고 있었던 증상(기왕증)에 대한 진료비 ▲선택진료비 ▲상급병실료 및 치료이외의 목적에 의한 진료비 ▲의료기관의 퇴원 및 전원 지시에 불응해 증가된 진료비 등이 해당된다.
■ 진료수가 심사 및 결정절차
보험사업자 등은 의료기관의 지급청구액이 부당하다고 판단될 경우 지급청구를 받은 날부터 60일 이내에 심의회에 심사청구가 가능하다.
심의회에 심사청구를 하지 않은 경우에는 의료기관의 지급청구를 받은 날부터 60일이 경과한 날에 당사간에 합의가 이루어진 것으로 간주한다.
보험사업자 등이 심의회에 심사청구할 경우에는 미리 의료기관에게 청구액의 80%에 상당하는 금액을 지급해야 한다.
이 경우 80% 상당금액을 의료기관의 지급청구를 받은 날부터 30일이 경과한 후 지급하는 경우에는 연 5~10%의 범위안에서 심의회가 정하는 금리에 의한 이자를 가산해 미리 지급해야 한다. 보험사업자 등이 심의회에 심사청구한 경우 양 당사자는 심의회의 심사결과에 따라 정산한다.
강은희 기자
도움말 : 대한한의사협회 보험국
□□□ 문답풀이 □□□
Q : 치료를 목적으로 한방병원에서 조제한 탕약은 자동차보험급여대상이 아닌가?
A : 첩약은 건강보험요양급여비용에서 비급여 약제이지만 환자의 상태에 따라 투여가 가능하고 가미 약제 중에 포함되어 있는 비급여 약제 또한 청구 가능하나 상병명과 진료내역을 고려해 선택적으로 투여해야 한다.
Q : 한방병원에서 실시한 물리치료요법(예: 냉·온수마찰, 견인요법 등)은 비급여대상인가?
A : 한방병원에서 한방물리요법을 실시했으면 현행 한방 시술 및 처치료에 포함되어 있지 아니하므로 건강보험요양급여비용 비급여 대상이 될 수 있다.
Q : 한방병원에서는 환자에게 위 치료비에 대해 직접 치료비를 부담하게 할 수 있나?
A : 자동차보험진료수가 청구는 자동차손해배상보장법 제11조 제2항에 의해 건설교통부장관이 고시한 기준에 따라 청구해야 한다. 동법 제11조 제5항에 의하면 “의료기관은 제2항의 규정에 의해 보험사업자등에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니된다”라고 규정되어 있다.
참고로 동법 제40조 제2항 제1호에 따르면 “제11조 제5항 본문의 규정에 위반해 자동차보험진료수가를 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 청구한 의료기관의 개설자에게는 2천만원이하의 과태료에 처한다”라고 규정하고 있음을 참고해야 한다.
저작권자 © 민족의학신문 무단전재 및 재배포 금지