특정 진료행위 요양급여비용 삭감내용과 관련해 심평원이 한방병원의 진료에 직접 참관해 확인한 내용을 병원장에 설명한 후 진술서가 작성됐고, 병원장이 그 내용에 동의 확인했을 경우 이에 대한 내용이 잘못되었다는 증거가 없는 한 심평원의 요양급여비용 삭감이 적법하다는 판결이 나왔다.
이는 A한방병원이 특수침 시술과 관련 논란이 있던 부분에 소송을 제기, 법원이 내린 최초의 판시여서 한방요양기관에서는 주의를 요하는 의미있는 판례다.
사건의 발단은 A한방병원이 지난 2001년 2월 요양급여비용을 심사청구했으나 요양급여비용 산정내역에 대한 사실 여부 확인이 필요하다는 판단에 따라 심평원은 현지확인심사를 실시했다.
심평원은 현지확인심사 결과 투자법침술을 제외한 특수침시술료, 변증기술료, 맥전도검사료가 요양급여기준에 적합하지 않게 산정되었음을 확인하고 이 병원 원장으로부터 진술서를 받은 후 해당 요양급여비용을 전부 삭감 조정했다.
조정 삭감에 불복한 A한방병원은 이의신청을 제기했고, 변증기술료에 대한 이의는 받아들여져 이의신청금액의 일부가 추가 지급됐으나 나머지 이의신청에 대해서는 기각됐다.
또 심평원은 이 병원이 심사청구한 요양급여비용중 소외 입원료의 적정성에 의심이 가는 환자가 있어 진료기록부를 요청 분석한 결과 입원진료의 타당성 확인이 불가능해 입원료의 일부를 삭감 처분했다.
이에 A한방병원은 심평원이 행한 투자침술을 제외한 특수침시술료, 변증기술료(입원건, 초진건 제외), 맥전도검사료, 입원료 삭감처분에 불복하고 소송을 제기했다.
이 소송건에서는 진료기록부에 요양급여비용 청구내역에 대한 기록이 없는 경우 요양급여비용을 불인정할 수 있는지 여부와 현지확인심사시 의사의 진술서에 근거해 해당 기간의 요양급여비용을 삭감 처분할 수 있는지 등의 여부가 주요 쟁점 사항이었다.
서울행정법원 제14부는 이 소송건에 대한 분석 의견으로 진료기록부상 요양급여비용 청구와 관련된 행위가 상세하게 기재되어 있지 않은 경우에는 그 진료사실을 심평원이 부인할 수 있으며, 요양기관은 진료기록부상 상세히 기재되지 않은 진료사실에 스스로 이를 입증할 책임이 있다고 지적했다.
또 실례로 요양기관이 건강보험진료 시 진료내용을 간단히 진료기록부에 기재하는 경우가 종종 있는 편인데, 요양급여비용을 인정할 수 있는 사실관계가 객관적으로 파악되는 경우라면 문제되지 않지만 그러한 경우가 아니라면 불이익은 진료를 행한 요양기관에 돌아갈 수밖에 없다는 것이다.
반면 A한방병원이 맥전도검사를 요양급여기준에 위배해 진료상 필요한 환자에 한해 선별적으로 실시한 것이 아니라 모든 환자에게 실시했다는 이유로 삭감 처분한데 대해서 법원은 이 검사를 모든 환자에게 서비스차원에서 실시한 것이 아니라 내과환자의 진료에 참조하기 위해 실시했다는 점을 들어 심평원의 삭감 처분이 부당하다고 결론을 내렸다.
강은희 기자
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