최근 들어 자동차보험 진료비 청구시 ‘첩약’에 대한 분쟁사례가 증가하고 있어 교통사고 환자진료 및 보험회사 심사에 보다 철저히 대비해야 할 것으로 보인다.
한 개원의는 “3월 들어서부터 10일 이상 투여된 자보 첩약이 한 사람당 3만원 이상씩 삭감조정 된 것이 손보사 한 군데가 아니라 여러 곳으로부터 삭감돼 보험사들의 횡포가 도를 지나친 것 같다”고 토로했다.
실제로 한의협에는 최근 며칠 사이 전국회원들로부터 수백 통에 달하는 분쟁상담 전화가 빗발치고 있는 것으로 알려졌다.
이처럼 최근 자보 첩약 청구 분쟁사례가 급증한 이유로는 한방의료기관과 보험회사 간의 진료비 분쟁 발생시 ‘자동차보험진료수가분쟁심의회’에서 올 1월 1일부터 적용된 심사방법으로 첩약심사와 관련해, “첩약 1회 투여시 하루 2첩, 10일 기준으로 청구토록 하며, 10일 투약 이후 환자상태를 체크한 후 추가 투약할 수 있도록 한다”는 내용이 “보험사 심사담당자들이 10일만 인정한다, 그 이후에는 소견서 등을 참조해서 더 투약할지 심사하겠다”는 내용으로 곡해돼 일파만파 퍼지고 있기 때문인 것으로 분석된다.
이와 관련 한의협 김경호 보험이사는 “자보첩약을 10일분만 인정한다는 것이 아니라 10일 단위로 진찰과 변증을 다시 하여 처방하는 것이 맞다”며, 그 이유로 “환자에 따라서는 10일 처방으로 완치가 되는 경우도 있고, 몇 개월을 처방받아야하는 경우도 있으며, 똑같은 처방을 여러 제 사용해야하는 경우도 있고, 10일을 단위로 증상이 변하여 처방도 변해야하는 환자도 있기 때문에 이러한 것을 모두 가능하게 하는 것이 10일 단위로 끊어서 경과관찰을 하며 처방을 변화시키고, 그시기에 적합한 치료를 할 수 있도록 유연성을 둔 것”이라고 말했다.
하지만 이에 대한 우려의 목소리도 높다.
한 개원의는 “원론적으로는 맞는 말일지 모르지만, 실제 현실의 상황과는 동떨어진 것이다. 현실적으로 10일 단위로 끊어서 계속 처방을 이어가기 힘들고, 한의사의 청구에 대해 보험사는 자체 기준으로 심사하여 삭감동의를 요구하고 있고, 분심위에 상정이 되어도 대개는 일정 부분 삭감되는 것이 현실이기 때문에 대개 보험사가 태클을 걸면 대충 삭감을 절충해서 합의가 되거나 아예 알아서 적게 청구하게 된다”고 불만을 토로했다.
이와 관련 한의협은 “심사의 경향상 자세한 경과의 관찰과 꼼꼼한 진료기록부의 기록은 한의사의 진료타당성을 높이고 필수 진료임을 증명하는 것에 있어서 매우 중요한 과정”이라고 강조하고, 회원들을 대상으로 ‘자동차보험 진료비 청구 및 진료기록 작성 유의사항’에 관한 안내문을 발송해 선의의 피해를 당하지 않도록 당부했다.
즉 진료기록부에는 △환자 초진시 사고경위 및 정도, 그간의 치료경과, 현 상태 상세 기록 △환자 진단명(한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정 ‘S’코드 또는 ‘T’코드사용) 및 실시행위명, 시술부위 명확히 기재 △첩약 투여시 첩수, 투약일수, 처방명 및 처방내역 기재 △추나요법 시행시 시술부위, 시술방법 기재 △2부위 이상 시술시 병명은 2개 이상 기재 △시술부위 기록 없이 ‘추나 혹은 추나 2부위’로 기록된 경우 불인정 △약침술 시행시 투여약제, 시술부위(혈자리), 투여용량 등을 상세히 기재해야 한다.
또한 교통사고 환자 진료시 필수 확인사항으로는 △환자의 교통사고 경위 및 사고 정도 △환자의 치료경과(타 의료기관에서의 치료내역 및 진행정도) 확인 및 동일한 목적의 중복진료 배제 필요 △최초 진단명 확인 및 후유증 여부를 판단해야 한다.
진료비 청구시 유의사항으로는 교통사고환자 진료 청구금액은 의료기관과 보험회사 간의 합의가 우선이지만, 분쟁금액 조정시 국토해양부 고시 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’에 의거, 건강보험 진료수가 준용, 국토해양부 고시 및 자동차보험진료수가분쟁심의회에서 정한 수가에 따라 조정해야 한다. 더불어 진료비 청구는 치료종료 후 한꺼번에 하기 보다는 주기적으로 실시해 보험회사 일괄 심사삭감을 예방할 필요가 있다.
자동차보험진료수가분쟁심의회 전문심사는 교통사고환자 진료비는 사례별 심사가 원칙이며, 의료기관이 제출한 진료기록부와 보험회사가 제출한 삭감사유를 토대로 심사하게 된다. 만약 의료기관이 기한 내에 답변서를 제출하지 않거나 진료기록이 없는 경우 보험회사 분쟁가액대로 인정되는 경우가 있으므로 유의해야 한다. 또한 진료의 타당성, 적정성 심사시 사고 시점을 기준으로 하되, 한방의료기관 초진시 환자상태, 진단명, 치료경과를 확인하여 치료 횟수를 인정하고 있다. 만약 분쟁심의회 심사결정에 불응하는 경우 소송을 제기해야 한다.
이예정 기자