프리뷰- 상한론 임상활용 강좌(7)
四逆散(柴胡, 枳實, 芍藥, 甘草 4)의 이해

四逆散은 시호, 지실, 작약, 감초의 4味로 이루어진 비교적 단촐한 처방이다. 임상에서 小柴胡처럼 흔히 쓸 정도는 아니지만 간혹 써서 위효를 발휘하는 처방이다. 散劑로 복용하도록 되어있으나 임상에서는 편의상, 보통 각 1돈씩 하여 湯劑로 복용을 하도록 한다. 四逆散은 小柴胡보다는 실증이고 大柴胡湯보다는 허증에 해당한다.

복진이 특이한데 胸脇苦滿이 있고 腹直攣急이 있으며 연급이 심하여 任脈을 따라서 홈이 느껴지는 특이한 복진을 갖는 경우가 많다. 육경변증으로 보았을 때 黃連阿膠湯의 경우처럼 少陰熱化證에 해당한다 할 수 있다. 즉, 肝氣鬱結이 되고 이로 인해서 氣機의 不利가 오고 이로 인해 열이 퍼지지 못하여 생기는 厥逆이다.

그리하여 四肢는 微厥한 정도이며 木克土로 脾胃에도 영향을 주어 心下痞, 泄痢後重 등을 야기한다. 칠정의 상태로 본다면 四逆散의 증상은 신경과민보다 우울감을 많이 보인다. 大柴胡湯은 분노, 흥분의 경향이 많고, 抑肝散은 공포, 분노, 경계 등 신경과민이 주가 된다.
“少陰病四逆 其人或咳 或悸 或小便不利 或腹中痛 或泄利下重者 四逆散主之”라 하여 氣機不利와 이에 의해서 陽氣가 퍼지지 못하여 나타날 수 있는 증상들에 쓸 수 있음을 알 수 있다.

필자의 경우는 우울증 환자들한테 많이 쓰고 있으며, 그 외에 스트레스를 받아 어깨 아픈 환자들, 만성적인 신경성 소화불량으로 心下痞를 호소하는 환자들, 피부 질환, 축농증 등 염증성 질환 등에도 복진과 침으로 확인 후 四逆散을 응용하고 있다. 排膿散에서 길경을 시호로 바꾸면 四逆散이 되기 때문에 排膿散과 四逆散도 밀접한 관련이 있다.

四逆散을 써야 할 환자들은 少府와 行間을 자침하면 제 증상이 호전이 된다. 침을 자침한 후 연급과 胸脇苦滿의 복진이 부드러워지고 右肩痛, 心下痞, 우울감 등 증상이 개선이 되는 것을 확인한 연후에 쓰면 처방 후에 적중율이 높아진다. 치험례를 통해 좀 더 四逆散을 이해해 보자.

임상례: 23세 여.

주소증: 우울증

부증: 입천장을 핥는 틱, 초경부터 생리시 심한 하복통, 심한 무기력감과 피로감, 밤마다 심해지는 현훈증상, 비염, 음식 맛을 못 느낌.
환자의 상태는 심각하여 우울증과 함께 정신이 9세로 퇴행하여 행동을 어린아이처럼 하는 상태였다. 신경정신과를 1년 다녔지만 호전이 되지 않아 내원한 케이스였다. 복진을 해보니 연급이 저명하고 이로 인해 任脈 상의 홈이 나타날 정도였다. 胸脇苦滿을 확인하고 四逆散의 복진이 만족됨을 확인하였으나 최종 확인을 위해 少府 行間을 자침하니 복진과 호소하던 증상이 많이 경감하였다. 四逆散임에 틀림이 없다. 四逆散을 반제 정도 복용 후 현훈증이 소실되었고, 아울러 입 천장을 하루에 수백회 핥아서 입 천장이 충혈되고 염증이 생긴 것도 틱이 소실되면서 통증도 사라졌다. 생리통도 많이 줄어들고 동작이 민활해졌다. 이후 수개월의 치료 뒤 우울증으로부터 해방될 수 있었다.

四逆散의 우울증은 항상 우울하기만 하기보다는 우울하고 의욕이 없으면서도 간혹 확 짜증이 속에서 일어나는 경향을 보인다. 환자에게 문진을 하여 확인을 하면 진단에 도움이 된다. 또한 肝氣鬱結로 인해서 心下痞를 호소하는 경우도 많으며 견통을 호소하는데 肩井穴을 눌렀을 때 특히 통증을 호소하며 우측 肩井穴의 압통이 좌측보다 더 심한 경향이 있다. 대변은 泄利下重하는 경우도 있고 정상변을 보는 경우도 있다. 점차 사회가 복잡해지면서 중고생 등의 층에서 四逆散 환자들이 늘어가는 추세가 있으니 많이 활용하시기 바란다.

강성구/ 샬롬한의원장