한방의료기관 지급보증시 첩약 등 구체적 치료범위를 보험사가 인정하지 않는다는 것을 명시한 경우 ⇒ 교통사고와 연관된 치료에 대해 보험사가 의료기관으로 그 치료비용 지급을 보증해주는 것은 포괄적 보증으로, 치료의 범위를 지급보증 단계에서 제한할 수 없다. (단, 해당 환자의 지급한도 즉 교통사고로 인해 환자에게 배상되는 금액의 한도는 지급보증단계에 명시한다.)
■ 물리요법 시행시 간호보조인력 활용을 보험사가 삭감근거로 삼는 경우
한의사가 실시하는 한방물리요법에 대한 행정해석을 보험사가 시술의 전 과정을 한의사가 해야 하는 것으로 확대 해석, 또 이를 진료비 삭감근거로 삼은 사례 ⇒ 직접실시의 쟁점은 한의사가 시술을 시작했는지 여부로 한의사가 시작하고 마무리는 조무사가 실시한 것으로 확인돼 인정된 사례가 있다.
■ 진료비 청구서를 받지 않았다는 이유로 진료비지급을 미루는 사례
진료비 청구를 팩스로 하는 경우 보험회사 담당자가 청구서를 받지 않았다는 핑계로 진료비 지급을 계속 미루는 사례(청구한 날로부터 30일 이내에 지급돼야 하고, 60일 이내 심사청구가 가능하다.) ⇒ 팩스를 이용하는 경우 보험회사측에서 접수한 부분이 확인되지 않는 경우가 많으므로 가급적 우편등기로 송부. 청구서 접수를 확인(접수증 요구)하는 것이 좋음.
※ 고의적 진료비 지급지연 민원제기(금융감독원 국번없이 1332)
■ 장기 내원환자 보험회사 삭감에 의한 분쟁
타 의료기관을 경유해 한의원에 장기 내원하는 환자의 경우는 환자가 원한다는 이유로 계속 진료시, 진료비 삭감에 의한 분쟁이 많이 발생하고 의료기관 손실이 크게 발생하는 사례가 있다. ⇒ 교통사고 환자는 수상일(사고일)로부터 추적관리돼 연계심사되는 것을 감안해 타 의료기관에서의 진료내역을 참고해 적정진료와 치료종결여부, 보험사와의 협의, 건강보험처리에 대한 판단이 요구되며, 진료비 분쟁정황에 대한 환자고지가 필요하다.
■ 자보심의회 심사시 진료기록 미제출 및 미비로 불이익 받는 사례
한의원과 보험사간의 진료비 분쟁에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사를 위해 심의회에서 한의원에 의견서 및 진료기록부 제출을 요청했으나 제출기한내 미제출, 또는 기록미비로 불이익을 받은 사례 ⇒ 심의회 진료기록 제출요청에 반드시 응해야 하며, 환자의 상태 및 경과에 대해 꼼꼼히 작성해 진료비 심사에 도움이 될 수 있도록 하는 것이 좋다.
■ 기왕증, 후유증 등 보험사 불인정 진료비 환자직불요구 사례
보험사가 지급보증한 환자는 의료기관에서 환자에게 직접 지불을 요구할 수 없다(위반시 2천만원 이하 과태료 처분). 다만, 다음의 경우는 가능하다.
▲보험사업자 등이 지급의사가 없다는 사실을 공지하거나 지급의사를 철회한 경우 ▲보험사업자 등의 보상대상이 아닌 비용의 경우 ▲보험사업자 등이 공지한 지급한도를 초과한 진료비의 경우 ▲피해자가 보험사업자 등에 대해 자보진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우(환자가 진료비를 직접 지불한다는 것을 가급적 서면으로 남겨둬야 한다.)
정리 = 민족의학신문 강은희 기자
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