지난 1월부터 첩약 및 탕전료가 산재에서 급여인정됨에 따라 최근 한방요양기관의 산업재해보상보험 환자진료가 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났다.
산업재해보상요양급여란 산업재해보상보험법에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자(산재근로자)의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회복귀를 촉진하기 위해 요양급여를 실시하는 것을 말한다.
산재보험진료를 하려면 관할 근로복지공단에 서류를 제출해 산재지정의료기관으로 지정받아야 한다.
한의원의 경우 심사기준에 의한 심사결과 점수의 합계가 80%이상 돼야 산재의료기관으로 지정받을 수 있다.
심사기준에 따르면 의료인의 전문성(40점)에서 한의사를 대상으로 한 평가항목은 ▲자격-전문의 2인 이상 10점, 전문의 1인 8점, 전문의가 없는 경우 8점 ▲임상경력-임상경력이 가장 오래된 의사의 경력 1년에 대해 2점을 인정하고 10년까지 인정 2~20점, 모든 의사가 신청일 전 2년간 「의료법」에 따른 행정처분 또는 이 규정에 따른 제한처분을 받지 않은 경우 5점 ▲결격여부-어느 한 의사가 신청일 전 2년간 「의료법」에 따른 행정처분 또는 이 규정에 따라 ‘경고’이하의 처분을 받은 경우 3점이다.
시설의 편의성(40점)은 입원시설은 시설이 있는 경우 10점, 입원시설이 없는 경우 20점, 한방요법실은 침구치료실 및 물리치료장비를 갖춘 한방요법시설과 탕전실의 시설이 있는 경우 10점, 편의시설은 승강기 또는 경사로가 있는 경우 10점이다.
의료행정의 편의성(10점)은 정보통신망이 평가항목이며 토탈서비스에 가입한 경우 10점이다.
수요의 편의성(10점)은 의료기관에 대한 수요가 평가항목이며 교통편의 및 주변여건 등을 감안해 인근에 같은 종별이나 진료과목에 대한 의료기관이 없어 지사장이 수요가 높다고 판단하는 경우 10점, 교통편의 및 주변여건 등을 감안해 수요가 있다고 판단하는 경우 5점, 인근에 같은 종별이나 진료과목에 대한 의료기관이 많고 사업장 분포 등 주변여건을 감안해 새로운 의료기관에 대한 수요가 없다고 지사장이 판단하는 경우 0점이다.
산재환자에 대한 요양급여의 범위는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따르고, 요양급여비용도 건강보험에서 정하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다. 산재요양 담당 의료기관은 요양급여의 산정기준에 대해서는 산재환자에게 그 비용을 부담하도록 해서는 안 된다.
한편 2009년 1월1일부터 첩약 및 탕전료가 급여됨에 따라 첩약은 한방의료기관에서 요양중인 산재근로자의 진료상 반드시 필요한 경우에 지급한다.
한방탕전료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 입원은 1일 1회, 외래는 1회만 산정한다. 첩약(1첩당)은 4870원, 탕전료는 입원환자 탕전료(1일당)의 경우 1340원, 외래환자 탕전료(1회당)의 경우 6700원이다.
근로복지공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)는 건강보험 요양급여 기준에서 정하지 않은 진료항목으로 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약, 상급병실료 차액 등이다.
산재환자는 근로복지공단으로부터 요양승인을 받은 후 의료기관에서 진료할 수 있으며, 부득이 자비로 비용을 부담한 경우에는 의료기관에서 진료비영수증을 발급받아 근로복지공단에 직접 청구한다.
산재환자의 진료비청구는 월별로 진료비명세서(한의과)를 작성, 근로복지공단으로 청구한다.
민족의학신문 강은희 기자 leona01@mjmedi.com
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