건강보험심사평가원은 최근 국민의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위해 2009년도 진료비심사 추진방향으로 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장되도록 제도 및 기준이 현실과 맞지 않는 부분을 고쳐나가고, 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 중점심사대상을 선정해 심사업무를 추진키로 했다고 밝혔다.
중점심사대상은 ▲불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목 ▲진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목 ▲의약품의 적정사용 및 약제비 적정화 등 크게 3가지다.
불필요한 의료이용 증가가 우려되는 상병이나 진료항목의 경우 보장성강화 및 민간보험 확대로 의료이용 증가가 우려되는 상병 또는 진료항목과 신의료장비 등 보험급여 확대로 의료이용 증가가 우려되는 항목이다.
예를 들어 한방병원의 입원 총 건수 증가율은 2005년 대비 2007년에 19% 증가된 반면, 한방병원의 염좌상병 입원은 94%로 급증한 것으로 나타나 입원진료의 타당성여부를 검토하겠다는 것이다.
진료의 효과가 떨어지고 비용낭비가 우려되는 진료항목으로는 부적절한 자원이용으로 진료의 효율성이 떨어질 위험이 있는 진료항목, 진료내역을 인정받기 위해 질병코드를 추가하거나 업코딩하는 경우, 부적절한 수가를 산정할 우려가 있는 진료항목 등이다.
민족의학신문 강은희 기자
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