이날 회의에서 한의협 오수석 보험위원장은 “각 시도 심평원 지원별로 심사하는 기준도 조금씩 다르고, 공단과 심평원의 업무한계가 어디까지이며 또 어떠한 부분들이 월권행위인지를 알고 어떻게 하면 한의사들이 자신의 권익을 지킬 수 있을지에 대한 일종의 가이드라인을 제시해줄 수 있기를 바라는 마음에서 워크숍을 마련했다”고 밝혔다.
한의협 보험위원과 시도지부 보험이사들을 비롯해 심평원 본원 및 지원 한방건강보험심사위원 30여명이 참석한 가운데 진행된 이날 회의에서는 침+구+부항 3가지 시술을 동시에 청구한 경우 30%를 초과했다고 간주하고 일률적으로 2술로 심사조정한 사례와 장기내원 환자에 대해 일정기간 경과 후부터 간격을 조정해 진찰료 및 시술료를 일률적으로 심사조정한 사례에 대해 개선이 필요하다는 데 공감했다.
이와 더불어 일반경혈침술과 특수침을 진료환자 모두에게 시술하고 청구한 경우 일반경혈침술료를 심사조정하는 것과 같이 일률적인 진료비 청구유형이라고 해서 청구된 시술료 중 일부를 심사조정한 경우와 평균진료비 이상되는 의료기관에 대해 일반적으로 심사조정이 이뤄지는 사례처럼 과잉진료비청구라는 명목하에 청구한 진료비를 일부 심사조정한 경우 등이 대표적인 불합리한 진료비 심사적용사례로 꼽혔다.
또 최근에는 특히 변증기술료 산정시 지나치게 엄격한 심사가 적용되고 있는데 대한 문제점이 제기됐다.
이에 따라 심사평가원 내부지침과 기준에 대한 재검토를 요청해 한의원의 개별환자의 특성에 따라 적정심사가 이루어질 수 있도록 하고, 일률적으로 기준화돼 조정되거나 단순히 타 요양기관의 평균과 비교해 조정되는 등의 불합리한 조정사례에 대한 회원 한의사들의 이의신청 및 심판청구 활성화를 추진키로 했다.
회원들에 대해서는 진료기록부 작성을 철저히 하도록 홍보하기로 했다.
유사한 진료사례에도 심사위원간에 견해차가 발생할 수 있고 분과위원회 결정이 일반 회원정서와 학회의견에 반할 수 있어 사안별로 더욱 심도 있고 구체적인 심사가 이뤄질 수 있도록 심평원 지원심사위원 간의 네트워크 구성의 필요성도 제기됐다.
이와 관련해서는 한의협 보험위원, 시도지부 보험이사, 심평원 상근․비상근 심사위원들로 회원을 구성한 인터넷카페를 신설해 소통의 장을 마련키로 했다.
그밖에 최근 건보공단이 실적을 쌓기 위해 한의원에 나와 본인부담금을 문제삼아 환수한다고 협박하면서 한의사들에게 도장찍을 것을 강요하는 문제가 다수발생하고 있어 이 부분은 의료법과 관련된 문제로 공단이 환수를 거론할 부분이 아니라고 강조하고 엄연한 공단의 월권행위로 이러한 사례가 발생할 시 근거자료로 남기기 위해 회원들에게 녹취를 적극 활용할 것을 권유키로 제안했다.
강은희 기자
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