의료법 시행규칙은 진료기록부에 반드시 기재하여야 할 사항을 열거하고 있다. 이에 따라 진료기록부가 통상적인 업무처리과정에서 규칙적으로 작성된 경우, 진료기록부에 기재된 사실은 정확하게 기재되어 있다고 추정된다(따라서 진료기록부가 허위로 작성되었음은 이를 주장하는 환자측이 입증하여야 한다).
그러나, 실제 소송과정에서 제출되는 진료기록부를 보면 생각보다 충실하지 못하고 불명확한 경향이 있는데, 일정한 형식에 따라 진료내용이 규칙적으로 기재되어 있다 하더라도 작성한 의사 이외의 사람이 해독하기 어려운 경우에는 진료기록부가 충실하게 작성되었다고 인정받지 못함을 주의해야 한다.
의료사고소송 또한 다른 소송과 마찬가지로 환자측이 소장을 법원에 접수하는 것으로 시작한다. 접수받은 법원은 의사에게 소장부본을 보내면서 이를 받은 날로부터 30일내에 답변서를 제출하도록 명한다(기간내에 답변서를 제출하지 않을 경우 원고의 청구를 모두 인정한 것으로 간주된다).
그런데 의료사고소송에서는 통상적으로 답변서를 제출하도록 하면서 동시에 진료기록부 일체도 제출하도록 하는 것이 특이한 점인데, 진료기록부를 놓고 흔히 문제되는 경우는 다음과 같다.
첫째, 진료기록부가 변조되었다는 주장이다. 진료행위가 이루어지고 진료기록부가 작성된 이후에 가필 또는 정정된 경우를 말하는데, 의사가 진료기록부의 작성권한을 가지고 있는 이상 가필 또는 정정도 할 수 있음은 당연하다. 따라서 가필 또는 정정한 사실이 있다고 해서 진료기록부가 바로 허위라고 할 것은 아니다. 그러나, 판례는 일단 진료기록부가 가필 또는 정정되었다면 의사에게 그 가필 또는 정정한 이유를 합리적으로 제시하도록 요구하고 있고, 합리적 이유도 엄격하게 판단함을 주의해야 한다. 결국 가필 또는 정정은 재판부의 심증형성에 부정적인 영향을 미친다고 보아야 한다.
다음, 증상이 발현하였음에도 진료기록부에 기재가 없는 경우이다. 진료기록부는 법률적으로 작성 및 보존할 의무가 있는 중요한 문서인데, 증상이 발현하였음을 인식하거나 인식할 수 있었음에도 불구하고 기재가 누락되었다면 그 자체로 의료과실이 있는 것으로 추정된다.
마지막으로, 진료기록부를 제출하지 않는 경우이다. 진료기록부를 보존할 의무가 있는 이상 진료기록부 자체가 없다는 것은 상상하기 어렵다. 결국 이 경우에는 의사측이 고의로 입증방해행위를 하는 것으로 보아 환자측의 주장이 진실한 것으로 인정된다.
이근동 변호사(법무법인 시공)
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