1. 다약제사용 상태에 활용되고 있는 명시적 평가기준을 활용한 근거기반 접근법

2015년 미국의사협회 내과학저널(The Journal of the American Medical Association Internal Medicine, JAMA Internal Medicine)에 부적절한 다약제사용(Inappropriate Polypharmacy)에 대한 약 정리 프로토콜이 소개되었다1. 총 6단계에 걸친 약제 정리의 프로세스를 제시했는데, 구체적인 내용은 다음과 같다.

(1) 모든 복용약제와 약제 별 복용이유를 밝혀낸다.

(2) 부작용을 쉽게 일으킬 수 있는 상황인지 살펴본다.

(3) 각 약제 별 중지의 타당성을 평가한다.

(4) 중지 우선순위를 결정한다.

(5) 약제조정을 실천하고, 확실히 경과관찰을 한다.

(6) 그리고 과소사용이 되지 않도록 주의한다.

필자는 이 프로토콜의 핵심이 “(3) 각 약제 별 중지의 타당성을 평가한다”에 있다고 생각한다. 중지의 타당성이 확보되어야 (4) 이후의 프로세스를 진행할 수 있기 때문이다. 만약, 눈 앞의 환자가 이미 몇몇 약제로 인한 부작용을 호소하고 있는 상황이라면, 당연히 해당 약제는 중지해야 할 것이다. 하지만, 고령자에서는 “잠재적으로 부적절한 약제투여 상태(potentially inappropriate medications, PIMs)” 역시 건강의 불안정성을 가중시키는 요소이다. 따라서, 아직 부작용을 일으키기 전이지만, PIMs에 해당하는 약제가 있다면 미리 찾아 중지 타당성을 평가해야만 한다. 이 때, 활용하게 되는 평가기준 중 가장 널리 활용되는 것이 Screening Tool of Older Person’s Prescription (STOPP) criteria2,3와 Beers criteria3이다. 두 평가기준 모두 소위 명시적 평가기준(explicit criteria)에 해당하며, 환자의 상황별로 사용을 피해야 할 구체적 약제와 그 사유를 인체 계통별로 명시해두고 있다. STOPP criteria의 내용을 살펴보면, “만성 변비 환자에 대한 칼슘수용체차단제 (사유: 변비 악화 가능성)” 같은 형식으로 각 상황에 따른 지침이 제공되어 있다 (표 1)3.

JAMA Internal Medicine의 다약제사용 약 정리 프로토콜에서는 이와 같은 약제중단 및 감량에 대한 대책 외에 제일 마지막에 “(6) 그리고 과소사용이 되지 않도록 주의한다”라는 과정을 제시하여 필수로 사용 되어야 할 약에 대해서도 언급하고 있다. 이 과소처방 방지를 위한 프로세스에서도 STOPP criteria와 유사한 명시적 평가기준을 활용하는데, 대표적인 것이 Screening Tool to Alter doctors to Right Treatment(START) criteria이다5. 형식은 STOPP criteria와 유사하다.

결국, JAMA Internal Medicine에 제시된 프로토콜의 핵심은 바로 STOPP, Beers, START criteria와 같은 명시적 평가기준의 적용이다. 환자가 처해있는 상황을 파악하고, 약제 별 부작용 발생 여부 및 발생 우려를 고려하여 약제 조정을 해가는 방식이다.

고령자에게 PIMs일 가능성 있는 약제	이유
신기능장애 환자에 대한 디곡신 > 0.125mg/일 장기투여	독성 위험 증가
심부전징후 없는 발목부종 뿐인 환자에 대한 루프이뇨제	근거없음. 탄력스타킹!
고혈압에 대한 단제치료 제1선택약으로 루프이뇨제	다른 안전한 대체약 있음
통풍 기왕력이 있는 환자의 티아짓계 이뇨제	통풍 악화 가능성
만성폐쇄성폐질환 환자에게 비선택적 베타차단제	기관지연축 가능성
만성 변비 환자에 대한 칼슘수용체차단제	변비 악화 가능성

표 1. Screening Tool of Older Person’s Prescription (STOPP) criteria의 예시2,3

 

2. 하지만 “왜 약을 먹는지?”에 대한 근원적 물음이 빠진 기존 대책

하지만, 매우 안타깝게도 이러한 기존의 PIMs나 과소처방에 대한 명시적 평가기준 활용법은 아직까지 유의한 임상적 결과를 얻어내지 못하고 있다. 2014년 발표된 한 무작위배정 비교시험의 결과를 살펴보자6. 평균 연령 82.7세인 요양보호시설 입소 고령자 359명을 대상으로 한 연구에서 처방되어 있는 약제내역을 해당시설에 상주하고 있던 약사가 리뷰하여 STOPP, START criteria에 준하여 각 환자 별 주치의에게 결과를 보고하고, 그 결과에 맞추어 약물조정을 시행한 군과 기존처방을 그대로 유지한 군으로 나누어 평가했다. 총 12개월의 경과관찰을 진행한 결과, 시험군의 평균 사용약제수는 대조군에 비해 유의한 감소를 보였다 (시험군 vs 대조군, 8.8±3.4 à 7.3±2.7 vs 8.2±3.0 à 8.9±3.2, p<0.001). 하지만 그 뿐이었다. 임상적 의의를 가질 낙상이나 병원입원 횟수는 양 군간에 유의한 차이가 없었다. 이와 같은 결과는 다약제사용에 대한 명시적 평가기준 적용의 유효성을 평가한 다른 체계적문헌고찰 및 메타분석에서도 비슷하게 나타났다7. 낙상, 섬망, 입원기간, 수진횟수, 약제비 감소는 확인되었으나, 삶의 질이나 사망에서는 유의한 개선을 관찰할 수 없었다. 더욱 충격적인 것은 네덜란드에서 65세 이상의 고령자를 대상으로 조사한 결과, 해당 환자군에서 동정된 약제 관련 문제 1,656건 중 81%(1,348건)가 STOPP나 START criteria의 내용과는 관계가 없었다는 것이다8.

 

왜 이런 결과가 나온 것일까?

 

“모든 약제에는 처방된 이유가 있기 마련이다”

필자는 이것을 고령자 다약제사용 상태의 핵심요인으로 생각한다. 별 대수롭지 않은 증상에 환자나 보호자가 억지로 원하여 사용하게 된 약일지라도, 각 과 의료진 간의 소통이 제대로 이루어지지 못해 발생한 중복처방이더라도, 제약회사가 매스미디어를 통해 송출한 의료정보를 보고 환자가 원하게 되었더라도, 워낙 접근성이 좋은 의료체계 때문에 환자들이 자신의 집에 드나들 듯 의료기관에 방문하여 약제를 처방받은 것이라도, 그 약을 복용한 핵심원인은 환자가 느끼게 된 ‘불편감’에 있기 때문이다. 이렇듯 모든 약제사용의 시작은 ‘환자가 느낀 불편감’이지만, 지금까지 서술한 각종 평가기준이 이 점을 반영하고 있을까? 그렇지 않다. 각 약제의 문제점에 대해서만 언급하고 있는 것이다. 당장 급한 그 부작용에 대한 경고만 하고 있을 뿐 그 약을 복용하고 있는 환자의 입장은 사실 철저히 배제된 인상을 지울 수가 없다.

결국 사용약제 수를 줄이기 위해서는 환자가 느끼고 있는 불편감, 곧 약제를 복용하게 된 이유가 해결되어야만 한다. 이렇게 만약 환자의 불편감에 초점을 맞추면서도 사용할 약제 개수를 늘리지 않을 수 있다면 다약제사용 상태와 그로 인해 발생하는 위험성 개선에 성공할 수 있지 않을까? 필자는 바로 이러한 관점에서 한의치료의 가능성을 발견해가고 있다.

 

참고문헌

1. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, Gnjidic D, Del Mar CB, Roughead EE, Page A, Jansen J, Martin JH. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):827-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0324. PMID: 25798731.

2. Hill-Taylor B, Sketris I, Hayden J, Byrne S, O'Sullivan D, Christie R. Application of the STOPP/START criteria: a systematic review of the prevalence of potentially inappropriate prescribing in older adults, and evidence of clinical, humanistic and economic impact. J Clin Pharm Ther. 2013 Oct;38(5):360-72. doi: 10.1111/jcpt.12059. Epub 2013 Apr 2. PMID: 23550814.

3. 26. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83. doi: 10.5414/cpp46072. PMID: 18218287.

4. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015 Nov;63(11):2227-46. doi: 10.1111/jgs.13702. Epub 2015 Oct 8. PMID: 26446832.

5. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O'mahony D. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)--an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing. 2007 Nov;36(6):632-8. doi: 10.1093/ageing/afm118. Epub 2007 Sep 19. PMID: 17881418.

6. Frankenthal D, Lerman Y, Kalendaryev E, Lerman Y. Intervention with the screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions/screening tool to alert doctors to right treatment criteria in elderly residents of a chronic geriatric facility: a randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2014 Sep;62(9):1658-65. doi: 10.1111/jgs.12993. PMID: 25243680.

7. Hill-Taylor B, Walsh KA, Stewart S, Hayden J, Byrne S, Sketris IS. Effectiveness of the STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria: systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. J Clin Pharm Ther. 2016 Apr;41(2):158-69. doi: 10.1111/jcpt.12372. Epub 2016 Mar 17. PMID: 26990017.

8. Verdoorn S, Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. Majority of drug-related problems identified during medication review are not associated with STOPP/START criteria. Eur J Clin Pharmacol. 2015 Oct;71(10):1255-62. doi: 10.1007/s00228-015-1908-x. Epub 2015 Aug 7. PMID: 26249851; PMCID: PMC4564444.