소송제기 없으면 법적 강제력 가져
보험·의료·공익계 대표 18인 이내로 구성

손해보험사업자 등은 의료기관의 지급청구액이 부당하다고 판단될 경우 지급청구를 받은 날부터 60일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사청구가 가능하다.
심의회에 심사청구를 하지 않은 경우에는 의료기관의 지급청구를 받은 날부터 60일이 경과한 날에 당사자간 합의로 간주하고, 보험사업자등이 심의회에 심사청구할 경우에는 미리 의료기관에게 청구액의 80%에 상당하는 금액을 지급해야 한다.

심의회에서의 심사 결정은 보험사업자등이 심의를 접수하면 심사청구서 및 사유서를 의료기관에 3일 이내에 보내 답변서를 요청하고 의료기관은 15일 이내에 답변서를 제출해야 한다. 단순심사일 경우 보고서 작성후 심의회에서 심사 결정된다.
현재 한의원 자동차보험 업무처리는 다음과 같은 절차를 밟고 있다.
한의원에 교통사고환자가 내원했을 때 보험사업자등의 지급보증(문서통지)을 받은 후 진료를 개시하도록 하고, 환자치료 종결 후 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 보험사업자 등에게 지급청구한다.

보험사업자등은 의료기관이 청구한 진료비를 100% 지급해야 하고, 진료비 삭감은 의료기관의 동의나 심의회 심사청구에 의한 결정에 의해서만 이뤄진다.
보험사업자등이 임의삭감한 경우에는 해당 시·군·구청 교통행정과 또는 교통지도계에 고발절차를 거쳐 보험사업자등은 5천만원 이하의 과태료 처분을 받게 된다.
자동차보험진료수가분쟁심의회(위원장 이덕용 서울대학교 소아병원장)는 자동차손해배상보장법에 의해 지난 1999년 7월 1일 설립됐다.

심의회는 보험사업자등과 의료기관 사이에 교통사고환자의 진료비를 둘러싼 분쟁이 발생해 심의회에 심사청구될 경우 자동차보험진료수가에 관한 기준에 의거 심사·조정하는 업무를 수행하고 있다.
분쟁으로 인해 발생한 진료비 심사청구사건은 자동차손해배상보장법령 및 심의회 운영규정에서 명시한 소정절차에 따라 심사·결정되고, 심사·결정결과는 당사자가 그 통지를 받은 이후 30일 이내에 상대방을 대상으로 소송을 제기하지 않는 한 당사자간에 심사·결정결과에 대한 합의가 성립된 것으로 간주되어 법적 강제력을 갖게 된다.

심의회는 18인 이내의 위원으로 구성되어 있으며, 현재 한의계 인사는 포함되어 있지 않다.
심의회 산하 전문위원회는 20개 진료과목별로 각 2인(일부과목 8인) 이상의 전문위원으로 구성되어 있고, 한의계 인사는 4인이 포함되어 있다. 전문위원은 공정심사 등을 이유로 비공개하고 있다.
심의회는 현재 의료계에서 이덕용, 경만호(의협이사·경만호정형외과의원 원장), 윤헌(을지병원 진료협력센터 소장 겸 원무부장), 이석현(병협 보험위원장·동국대학교 의료원장), 정구대(의협 의무이사·서울외과의원 원장), 홍정룡(병협 보험이사·동부제일병원 이사장) 씨 등 6인, 보험계에서 김수련(현대해상화재보험 자동차보험담당 상무) 씨 등 6인, 공익분야에서 양봉민(서울대학교 보건대학원장) 씨 등 6인이 위원으로 위촉돼고 있다.

강은희 기자