가입자 고의로 인한 사고 등 해당


건강보험가입자가 고의 또는 중대한 과실로 범죄행위나 사고를 발생시킨 경우 건강보험으로 진료를 받을 수 없다는 해석이 나왔다.

국민건강보험공단은 요양기관이 임의로 급여를 제한하거나 사고사실을 은폐해 건강보험으로 진료받는 사례를 사전에 방지하기 위해 ‘급여제한여부조회제도’를 운영한다고 밝혔다.

이는 가입자의 수급권을 보호함과 동시에 수진질서의 확립으로 보험재정 안정을 꾀하기 위한 것으로 ▲교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료받을 때 ▲국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여 또는 급여비용을 지급받게 될 때 ▲업무상 또는 공무상 재해로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때 ▲제3자의 행위로 인한 보험급여 사유가 발생한 경우 보험급여를 받은자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때 등이 조회 대상에 포함된다.

요양기관은 가입자 등이 급여제한 여부 조회대상에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시한후 즉시 건보공단을 통해 급여제한 여부를 조회토록 해야한다.

이때 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정해 회신해야하고, 회신 전에 요양급여가 종료되거나 회신없이 7일이 경과하면 공단이 요양급여를 인정한 것으로 간주한다.

건보공단은 가입자가 급여제한 대상에 해당됨에도 불구하고 건강보험으로 진료받은 사실을 확인하면 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조에 의해 해당 금액을 환수하게 된다.

강은희 기자