한의원에서 자동차보험 환자 진료비를 청구할 때, 민간보험사가 진료비 지급을 거절, 삭감 하는 사례가 빈번하게 발생하고 있어 한의사들의 불만이 폭증하고 있다.
한방의 경우 대부분 환자를 케이스 바이 케이스로 진료하기 때문에 민간보험사 측은 “정확한 한방 진료비, 진료일수 등에 관한 획일적인 보험금 산정이 어렵다”며, 명확한 지급 규정을 정해놓고 있지 않다.
하지만 국가가 정해놓은 보험급여와 관련된 진료비 지급 이외에 한의사가 개별적으로 진료하는 비급여 진료에 대해서 민간보험사가 삭감과 지급거절을 일삼고 있어 한의사들의 불만이 늘어가고 있으며, 분쟁으로 이어지는 사례도 늘고 있다.
이와 관련 한의협 김경호 보험이사는 “회원들이 자동차보험 청구와 관련해 가장 불만을 많이 갖는 경우는 민간보험사의 불합리한 수가조정, 현실에 맞지 않은 수가, 한의사의 진료 자율화 제약 부분 등”이라고 밝혔다.
실제로 한의사가 환자에게 처방하는데 있어서 첩약과 관련한 역할은 분명히 한의사의 몫인데도, 민간보험사 측은 특정 기간을 정하고 처방의 적정성 여부를 따지지 않은 채, 기간 외 진료비를 조정하고 삭감하는 사례가 발생하고 있으며, 원재료 값이 매년 큰 폭으로 상승하고 있는데도 민간보험사 측은 15년 전의 수가를 적용하고 있어 한의사들은 현실적인 수가에 맞춘 진료비를 지급해야 한다는 주장이다.
또한 민간보험사 측이 한의원의 보험 청구 건에 대해 적절한 진료비를 지급하지 않아, 한의사들은 환자를 진료하는데 제약을 겪고 있으며, 이는 환자와의 갈등으로 이어지고 있는 실정이다.
이와 관련 부천의 한 개원의는 “사실 한의원에서 자보 환자를 진료한다는 사실을 많은 국민이 모르고 있다. 대부분 교통사고 후 양방을 거쳐 한의원을 찾는다”며, “한방의 홍보가 부족해 양방만큼 충분한 교통사고 환자가 확보되지 않은 상황에서도 대부분 한의사는 국가와 민간보험사가 정한 기준에 부합하는 진료를 행하는데도, 진료비를 청구하면 다양한 이유로 보험금이 조정 및 삭감되고, 이는 분쟁으로 이어진다”고 밝혔다.
이어서 “1일 2첩, 10일 단위로만 첩약 보험청구가 인정되는 점, 교통사고 환자의 사고발생 2개월이 지나면 주2회 치료 인정 및 주1회 약침치료만 인정 되는 점, 교통사고 발생일로부터 3주 이내와 그 이후의 첩약 가격이 다른 점 등 적절한 진료를 할 수 없는 한의원과 보험사와의 분쟁 여지가 너무 많다”고 밝혔다. 또한 “자동차 보험 청구 시 항상 보험사 측이 딴지를 걸고 보험금 지급을 꺼려한다. 결국 협회가 적극적으로 나서서 한방의 현실적인 수가를 확립하고, 이를 통해 자동차 보험청구에서 보험사와의 마찰을 줄여야 분쟁도 줄어들 것으로 보인다”고 덧붙였다.
상황이 이렇다 보니 많은 한의사들이 불만을 토로하고 있으며, 자보 관련 분쟁에 대한 한의사의 관심도 급증하고 있다.
한의사와 민간보험사 간에 가장 빈번하게 분쟁이 벌어지는 사례는 ‘첩약’인 것으로 나타났다.
이와 관련 한의협 관계자는 “한 회원은 환자의 상태에 따라 첩약 20일분을 처방한 후 보험사 측에 진료비를 청구했지만, 자보 측이 10일 분 이외의 진료비를 삭감해 현재 자동차보험진로수가분쟁심의회(이하 분심위)에 조정신청을 낸 상태”라며, “이 같은 첩약과 관련한 분쟁이 가장 많은 사례로 나타나고 있으며, 그 밖에 추나요법과 약침요법을 실시한 경우 동시에 보험금을 청구할 수 없는 경우, 치료재료비 조정에 관한 한의사의 불만 등도 분쟁으로 이어지고 있다”고 밝혔다.
결국 이 같은 보험사 측의 내부적 결정에 근거한 조정 이유들이 한의사들에게 ‘독소조항’으로 작용하고 있다는 지적이다.
이에 한의협 관계자는 “자동차 사고로 한의원을 찾는 환자는 매우 다양하며, 처방 또한 모두 다르다. 하지만 이를 보험사 측이 인정하지 않고, 그들만의 기준을 정해 한의사들에게 적용해 적절한 보험금을 지급하지 않는 것이 최근 한의사들의 가장 큰 불만이다”라며, “만일 적절한 진료에 대해 보험사 측의 부당한 삭감이나 조정이 이뤄졌다면, 분심위의 조정을 통해 권리에 대한 보상을 받아야 하고, 최종적으로 고소를 통한 법적인 판단을 요구하는 방법도 있다”고 밝혔다.
한편 김경호 보험이사는 “실제 10일 단위로 진찰과 변증을 통해 첩약을 다시 청구하는 것이 가능한데도, 많은 한의사들이 자보 진료비를 10일분만 청구할 수 있는 것으로 오해해 분쟁을 겪는 경우가 많다”며, “분심위에서는 한의원과 민간보험사 측 누구의 손을 편파적으로 들어줄 수 없기 때문에, 때로는 요양기관이 만족할 수 없는 결과를 가져오기도 한다”고 덧붙였다.
현재 분쟁심의회에는 보험대표, 의료대표, 공익대표 각 6인, 총 18명으로 구성되어 있으며 한의사로는 동국대 구병수 교수가 공익대표의 한 사람으로 참여하고 있다. 전문위원회에는 한방과 8인을 포함해 총 181명으로 구성되어 있다.
김병규 기자