요양기관의 허위·부당청구에 대한 정부의 단속의지가 점차 강화되고 있어 한방의료기관에서도 현지조사제도에 대해 정확하게 이해하고, 허위·부당청구의 개념 및 유형, 관련 처분을 명확히 인지하여 허위·부당청구가 발생하지 않도록 각별한 주의가 요구되고 있다.

현행 국민건강보험법상 의료기관의 허위·부당청구에 대해서는 업무정지 또는 과징금 처분을 하고 있으며, 허위청구는 연간 2차례 ‘명단공표’, 의료법상 ‘면허자격정지’, 사기죄로 고발조치를 부과하고 있다. <표 참조>

현지조사는 요양기관의 진료 및 비용 청구가 적법한지를 현장에 방문하여 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 행하는 보건복지부장관의 행정조사로, ▲청구한 진료내역의 사실 여부 ▲관계규정 준수 여부 ▲본인부담금 적법 징수 여부 등이 주요조사내용이다.

허위청구는 실제 진료행위가 없었음에도 불구하고 관련 서류의 위·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구한 경우로, △입·내원(내방)하지 않은 환자를 거짓으로 청구 △비급여 대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 요양급여비용 이중 청구 △실제 진료(투약)하지 않은 행위 등이다.

구체적인 예로, 체중조절 목적 비만프로그램에 해당하는 한약투여, 침술, 전침, 약침 등을 시술하고 패키지 비용으로 징수한 후 부종 습담 변비 기체변비 상병에 대하여 진료한 것으로 진찰료와 경혈침술, 관절내 침술, 침전기자극술 등을 요양급여비용으로 이중 청구한 경우이다.

부당청구는 진료는 했지만 건강보험법령 및 의료법에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준을 위반하여 요양(의료)급여를 실시하고 청구한 경우로, △산정기준 위반청구 △순회 진료, 전화상담, 의료급여 절차위반 등 위반청구 △비급여 대상을 진료하고 요양급여 비용 청구·차등수가 산정기준 위반청구 △무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 △의약품 및 행위료 등 대체청구 △수진자 본인이 부담하여야 할 비용 과다 징수 행위 등이다.

구체적인 예로, 산정기준 위반청구란 변증(辨證)을 실시하고 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용이 전혀 없음에도 변증기술료를 요양급여 비용으로 부당하게 청구한 경우에 해당된다.

순회 진료 등의 위반은 요양기관의 대표자가 노인종합복지관 촉탁의로서 복지관을 방문하여 한방진료(상담 및 침술)를 하였으나 수진자가 당해 요양기관에 내원하여 진료받은 것으로 재진진찰료, 경혈침술, 투자법침술을 요양급여비용으로 청구한 경우이다.

차등수가 산정기준 위반은 한의사 근무형태가 변경(주5일 근무→주3일 근무)된 경우 변경신고를 하지 않고, 실제 진료일수와 다르게 차등수가를 적용하여 요양급여비용으로 청구한 경우이다.

이예정 기자

<표> 행정처분 유형

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