의료비가 급증하면서 건보재정이 다시 적자로 전환하고 있음. 앞으로 고령화 사회의 진전, 건강보험의 보장성 강화, 의료급여와 같은 공공부조의 확대 등에 따라 의료비지출은 더욱 빠르게 증가할 것이며 건보재정도 따라서 급속도로 악화할 것이 분명함.
건보 재정안정화 대책에 대한 국민적 동의를 얻기 위해서는 무엇보다도 의료 수요자와 공급자의 도덕적 해이를 막고, 업무능률을 높여 예산을 절약하고 국민부담을 줄이는 노력이 선행되어야 함.
현재 부당청구 방지를 위한 제도로는 일차적으로 심사평가원의 진료비 심사평가제도가 있고, 2차적으로 복지부의 요양기관 현지조사제도가 있으며, 3차적으로는 건보공단의 이의신청, 진료사실확인조사, 상해외인조사 등이 있음. 심평원의 심사평가는 주로 의도하지 않은 착오청구나 부당청구를 걸러내는 역할을 하고, 복지부의 현지조사는 고의적인 부당허위청구를 적발하는 역할을 하며, 건보공단은 건보 보험자로서 부당허위청구 적발과 타보험(산업재해보험, 자동차보험)과의 조율 역할을 맡고 있음.
한편, 부당허위청구에 대한 처벌로는 건강보험법상에 따른 업무정지, 과징금부과의 행정처분, 의료법/약사법에 따른 행정처분(면허의 정지 또는 취소), 그리고 형법에 따른 형사고발 등이 있음.
그런데 이들 제도는 사후적인 조사와 처벌이 중심인데다 실제 처벌의 강도가 약해서 제도의 실효성을 약화시킴. 따라서 현행 제도를 정보통신기술을 활용한 사전적, 동시다발적인 점검시스템으로 전환하는 동시에, 처벌을 강화는 방향으로 대폭 개선해야 함. 이하에서는 심평원, 복지부, 건보공단이라는 단계별로 문제점과 개선책을 제시함.
1. 심평원의 심사제도 개선책
진료비 심사기능은 심평원에서 처음 시작됨. 그런데 심평원도 진료나 조제 행위가 끝난 이후에 의료기관으로부터 의료급여청구서가 도착했을 때야 비로서 의료행위가 일어난 사실을 파악하고 관리하는데 불과함. 또 연간 8억 건에 달하는 건수를 다루기 때문에 주로 의도하지 않는 착오나 부당 청구를 가려내는데 불과하고 고의적인 부당허위청구는 가려낼 방법이 없음.
또 비급여 부분은 의료기관이 심평원에 보고할 의무가 없기 때문에, 비급여 부분에서 과잉진료나 부당허위청구가 일어나는 경우에는 심평원으로서 하는 역할이 없고 의학정보지식이 부족한 환자로서도 대책없이 당하는 수밖에 없음.
<심평원 단계의 개선책>
- 의료기관은 건강보험 적용을 받는 환자에 대해서는 급여와 비급여를 막론하고 모든 진료내역을 심평원에 보고하도록 의무화해야 함.
- 건강보험공단 내에 상담본부를 설치해서 환자들이 의료행위를 받기 전부터 상담원의 도움을 받을 수 있도록 하며, 보험급여비가 일정금액 이상인 진료행위는 의료기관에서 사전에 또는 수일 내에 상담원에게 통지하도록 해야 함.
- 현재 심평원에서는 국민을 대상으로 비급여확인신청 제도만을 운영하고 있음. 이 제로를 개선해서, 일정한 기준(가령 1개월 이내 진료비 50만원 이상)을 충족하면 국민 누구나 급여와 비급여를 막론하고 심사기구에 진료비재심사 청구를 할 수 있도록 하고, 심사기구(건보공단 또는 심평원에 설치)가 인정하면 심평원에서 재심사를 해서 그 결과를 본인에게 통보하도록 해야 함.
- 05년 심평원의 조정액은 2,361억원, 청구액 대비 조정율은 1.04%에 불과함. 또 해마다 조정률이 떨어지고 있음. 이에 대해 심평원은 자신들과 의료기관의 노력으로 착오 및 부당 청구가 줄어드는 바람직한 현상이라고 설명하고 있으나, 일부에서는 심평원이 제 기능을 못하고 있는 증거로서 제시하고 있음. 심평원은 자신들의 주장을 일반에게 이해시키기 위해서라도, 진료비 조정에 관한 각종정보(조정률 상위 의료기관, 조정사유 등)를 최소한 분기별로 인터넷 등에 공개해야 함.
2. 복지부의 현지조사제도 개선책
복지부가 주관하는 요양기관 현지조사 제도는 부당청구인지-현지조사-사후관리 단계라는 3단계로 구분됨.
먼저 부당청구 인지단계에서는 심평원, 건보공단, 복지부가 각각의 기준에 따라서 부당청구의심기관을 선정하고 일부는 기획조사 기준에 따라 선정함.
그런데 대상기관 선정과정에서 민원에 의한 선정 비율이 지극히 낮음. 03년 총 696곳 가운데 35곳, 04년 총775곳 가운데 44곳, 05년에는 총885곳 가운데 9곳만이 민원제기를 근거로 한 것이었음. 이는 부당허위청구 방지를 위한 대책에서 국민의 관심과 참여가 필수적인데도 불구하고 관청주도로 이루어지는 바람에 국민의 참여도 낮고 그 결과에 대한 국민의 신뢰도 따라서 낮다는 것을 암시함. 따라서 현지조사 대상기관 선정 과정에서는 다음과 같은 개선책이 필요함.
<복지부의 인지 및 선정 단계 개선책>
- 복지부는 국민의 부당청구 제보를 늘리기 위해 홍보활동을 강화하는 한편, 제보자에 대한 포상을 대폭 상향해야 함.
- 환자와 의료기관이 담합해서 조직적으로 과잉진료 및 부당허위청구를 했을 경우, 환자나 의료기관 일방이 자진 신고를 하는 경우에는 부당이득 환수를 제외한 행정적, 형사적 책임을 면하고 고발자에게는 포상하는 제도를 도입해야 함.
- 복지부, 심평원, 공단에서는 현지조사 및 처분이 끝나면 조사대상기관 명단과 선정기준을 공개해야 함.
다음으로 현지조사 단계에서는 복지부 직원과 심평원, 건보공단의 전문인력이 동원되고 있는데 이들은 모두 조사대상 의료기관과 오랜 관계를 맺어온 관계로 집안식구 봐주기식의 조사를 벌일 가능성을 배제할 수 없음. 따라서 조사의 공정성과 신뢰성을 높이기 위해서 다음의 개선책이 필요함.
<복지부 현지조사 단계의 개선책>
- 현지조사에 시민단체의 참여를 허용해야 함. 복지부는 현지조사 실시 일정을 공개하고 시민단체의 신청을 받아서 조사활동에 참여시켜야 함.
2005년의 경우를 보면 885곳을 조사해서 689곳에서 부당사실을 확인했는데, 06년 7월말 현재 행정처분을 받은 곳이 510곳이고 그 가운데 145곳이 업무정지 처분을 받았음. 그러나 이들로부터 환수한 돈은 과징금과 부당이익금을 합해서 365억원에 불과함. 일부에서는 “복지부 현지조사는 솜방망이라서 인건비도 못 건지고 있다”고 비판함.
나아가 의사, 약사에 대한 인적 처벌이 미약해서 의사의 경우는 면허정지가 53건, 면허취소가 2건에 불과했음. 치과의사에 대한 행정처분은 전혀 없었고, 약사는 면허정지만 2건이었음. 이렇게 행정처분이 의료기관에만 집중되고 의사 약사에 대한 인적처벌이 미약하게 되면 대규모로 부당허위청구를 하고 일시 폐업했다가 다시 개업하는 식의 대규모 부당청구 행위를 방지할 수 없음.
<복지부 결과처리 단계의 개선책>
- 일정기준을 넘는 부당청구 기관은 명단을 공개해야 함.
- 자료제출명령을 위반하거나 현지조사 거부/방해하는 경우에는 현행 ‘1000만원 이하의 벌금 및 1년이하의 업무정지’(국민건강보험법 제95조, 의료급여법 제35조)를 ‘3000만원 이하의 벌금 및 3년이하의 업무정지’로 바꾸어 강화해야 함.
- 법정에서 지나치게 낮은 형량이 선고되는 것을 막기 위해서 산재, 자보 등과 공동으로 대책반을 구성하고 관계법령(보험업법, 건보법, 의료급여법)을 개정 또는 제정(보험사기방지법)하는 노력이 필요함.
3. 건보공단의 책임권한 강화책
부당허위청구와 관련해서 건보공단이 행할 수 있는 대책으로는 심평원의 심사에 대해서 이의를 신청하는 방법, 수진자에게 진료내역을 통보하고 회신결과를 토대로 의심기관을 찾아내는 방법, 상해외인조사 등을 통해서 산재/자보 건의 부당허위청구를 찾아내는 방법, 민원이나 제보를 통한 방법 등이 있음.
<건보공단 관리 개선책>
- 심평원에 접수되고 보관된 진료비 청구서 및 심사결과에 관한 자료를 건보공단에서 심평원 전산 시스템에 접근해 수시로 직접 확인할 수 있는 제도를 갖추어야 함. 양 기관의 정보교류 시스템이 필요함.
- 의료기관에서 발행하는 모든 청구서(급여, 비급여)는 전산 매체로 심평원에 보고하도록 하고, 심평원을 이를 데이터베이스로 관리해서, 국민 누구나 심평원 전산망을 통해 자신의 진료 내역, 진료비 청구서 등의 정보를 조회할 수 있도록 해야 함. 이렇게 구축되는 전산시스템과 데이터베이스는 미래 유비쿼터스 국가의료시스템을 만드는데 토대가 될 것임.
- 보험 부당청구 및 사기 방지 대책을 협의하기 위한 건보/산재/자보 공동대책기구를 구성하고, 엄격한 개인정보 보호와 공적기구의 관리통제를 받는다는 전제하에서, 상호 필요한 정보를 교환하는 체제를 만들어야 함.
- 환자와 의료기관의 불편을 덜고 업무를 효율화하기 위해서, 건보/산재/자보의 진료비 청구 및 심사 기능을 심평원으로 일원화하고, 진료비를 통합해서 처리한 다음에, 각자의 분담금을 내는 시스템을 구축해야 함. 이를 위해서 우선 당장은 보험수가를 통일하는 작업부터 진행해야 함.
저작권자 © 민족의학신문 무단전재 및 재배포 금지