[보험] 주의해야 할 착오·부당청구
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[보험] 주의해야 할 착오·부당청구
  • 승인 2006.04.28 14:00
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한의계 자정노력 및 주의 요구돼

복지부는 최근 요양기관의 자율적인 참여방안 유도를 통해 건강보험의 건전한 청구문화 조성확립에 박차를 가하겠다는 방침을 밝힌 바 있다. 이에 앞서 지난 2004년 실시된 복지부 현지조사 결과에 따르면 허위청구로 적발·조치된 의료기관중 한의원의 비율이 가장 높은 것으로 조사돼 이에 따른 한의협 차원의 적절한 대책과 한의사들의 자정노력 및 주의가 필요하다는 지적이다.

■ 허위청구자 행정처분 강화

의료법에 따르면 허위청구는 의료인의 면허자격정지, 의료기관 허가취소 또는 폐쇄 등의 내용으로 의료관계 행정처분 규칙에 명시하는 등 허위청구자에 대한 행정처분을 강화하고 있다.
즉 의료인이 관계서류를 위조 또는 변조하거나 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위청구한 경우에는 의료법에 의해 복지부장관이 면허자격을 정지(1~10개월)시킬 수 있고, 의료기관의 개설자가 자격정지를 받았을 경우 해당 기간 중에는 의료업을 할 수 없도록 하고 있다.

또 의료기관의 개설자가 허위로 진료비를 청구해 금고 이상의 형을 선고받아 그 형이 확정된 때에는 허가취소 또는 폐쇄조치를 취하고 있다.
복지부는 지난해부터 요양기관에 대한 조사여부 및 내용 등 기획현지조사에 한해 연중계획을 미리 공개하는 사전예고제를 도입, 실시하고 있다.
기획현지조사 기관의 선정은 부당청구 개연성이 높은 진료분야나 부당청구 가능성이 있는 청구형태 등을 분석해 대상요양기관을 수시계획에 의해 선정하고 있다.

■ 착오청구 및 부당청구 유형

최근 나타나는 한의원 착오청구 및 부당청구 유형에는 초진료 산정착오, 가산률 착오청구, 한의사 본인진료 청구, 요양기관 개설자가 다른 요양기관에 봉직의사로 근무, 수련중인 전공의의 타 의료기관 임시진료 등이 있다.
구체적인 예로 만성질환으로 해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원중인 환자 또는 완치 여부가 불분명해 치료종결 여부가 명확하지 않았을 때 90일 이내에 진료하는 경우에는 재진료를 산정해야 함에도 진료월이 바뀌거나 30일이 경과해 내원한 환자에게 초진료를 산정하는 경우가 이에 해당된다.

가산률 착오청구에는 평일 오후 6시(토요일은 오후 1시)~익일 오전 9시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일 이외의 경우에도 야간(공휴) 가산 청구하는 경우 등이 있다.
요양기관 개설자 본인이 자기 자신을 진료한 경우 실제 사용한 약제 및 재료비만 실비수준으로 보상받을 수 있으나 진찰료 및 시술료를 포함한 급여비용을 청구한 경우도 있다.

요양기관 개설자는 타 요양기관에 봉직의사로 고용되어 등재될 수 없고, 개설자가 타 요양기관에 봉직의사로 고용되어 행한 요양급여비용은 인정되지 않는다.
그러나 타 요양기관의 요청에 의해 일시적으로 타 의료기관에서 의료행위를 하는 것은 고용의 의미가 아니므로 행해진 진료에 대한 요양급여비용은 인정하되 차등수가 산정 인력에는 제외된다.

수련중인 전공의가 수련병원 외의 의료기관에서 다른 업무를 겸직하는 것은 위법사항이며 전공의가 수련병원이 아닌 의료기관에서 건강보험급여청구를 할 경우 요양급여비용을 지급할 수 없다.
한편 복지부는 2004년 2, 3분기 허위청구금액에 대해 올해 행정처분(면허자격정지 1~8개월)을 실시할 계획이며, 한의원은 10개소가 대상에 포함돼 있다.

■ 기타 부당청구 사례

그밖에 진료기록부 작성 시 일괄적으로 추후 작성해 실제 진료내역과 상이한 경우, 실제로 내원해 진료받지 않은 경우에도 내원해 진료받은 것으로 허위청구하는 경우가 있고, 진료기록부작성을 하지 않거나 일괄적으로 허위기재하는 경우 등의 내원일 허위·증일청구가 있다.
또 실제 투여하지 않은 약제를 대체 청구하는 사례 등 약제 증량청구 및 대체청구가 있다.
한방요양급여대상인 침·뜸·습식부항·한방검사 등을 시행하고 임의비급여로 본인부담금을 징수하는 경우, 본인부담금과다징수가 있다.

비만크리닉을 운영하면서 체중감량목적으로 내원한 수진자에게 진료비(비급여)를 선불받고 별도의 상병을 기재한 후 보험청구하거나 첩약 처방시 첩약과 침술을 병행하면 약효가 좋다고 해 수진자로부터 5~10회 정도의 침술료를 첩약가에 포함시켜 비급여로 징수한 후 침술을 받기 위해 내원한 수진자를 대상으로 침술료 등을 별도로 보험청구하는 경우도 있다.

아울러 노인환자를 대상으로 본인부담금을 면제 또는 감면하면서 경구약제를 매일 또는 격일로 처방, 자주 내원토록 유도해 남수진을 유발하거나 특정 의료기관 등에서 환자를 유치할 목적으로 본인부담금의 면제·할인행위 및 불특정 다수인을 대상으로 교통편의를 제공하는 등 영리목적으로 환자를 소개·알선·유인하는 경우 등이 있는데 이럴 경우 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금, 의료인의 경우에는 자격정지 2개월에 처하고 있다.

■ 향후 대책

현지조사와 관련 복지부는 향후 대상 요양기관수보다는 현지조사의 실효성을 제고하는 방향으로 추진하고 사전심사 혹은 자율시정통보를 통해 현지조사전에 시정 조치할 수 있도록 할 계획이다. 또 요양기관에 대한 올바른 청구방법을 교육할 예정이다. 부당사항이 경미한 경우에는 건보공단과 심평원을 통해 부당금액만을 환수조치하고 현지조사는 자제한다는 방침이다.

한편 한의협도 건전하고 올바른 진료비 청구문화 조성을 위해 회원들의 진료비 청구업무를 지원하기로 했다. 이에 따라 건강보험 청구프로그램의 올바른 사용방법 및 보험청구 업무 관련 사항 안내와 홍보업무를 강화할 예정이다.
그 일환으로 보험교육 상례화, 자율시정 신청시 직접 방문에 의한 1대1 교육, 신입회원대상 오리엔테이션, 회원 보수교육 등을 통해 회원의 보험청구업무 교육을 강화할 계획이다.

강은희 기자

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