CPG 속 대건중탕의 모습은? (표 참조)
앞서 살펴본 대건중탕의 발전사가 총 13건의 CPG 속에 녹아 들어있다.
여러 영역에 걸쳐 등장하곤 있으나, 모두 ‘장관운동개선’이 주요 목표이다. 가장 많이 등장한 영역은 소아과영역이다. 2015년 출간된 “반복되는 소아통증의 이해와 대응가이드라인 개정제2판(일본소아심신의학회)”에서는 흉부불쾌감을 동반한 상복부통증, 복통에 기타 양약, 한약과 함께 대건중탕을 사용할 수 있는 약물 중 하나로 제시했다. 같은 해 소아 섭식장애를 다룬 일본소아심신의학회의 “소아과의를 위한 섭식장애진료가이드라인 개정제2판”에서는 복부팽만, 이완성변비가 섭식장애에 동반되었을 때, 대건중탕을 사용하도록 제안했다. 참고로 대건중탕 외에 짜증을 겸한 섭식장애엔 반하후박탕이나 억간산, 위염이나 위통을 겸한 섭식장애에는 육군자탕을 활용할 수 있다는 언급도 있었다. 하이라이트는 2013년 발간된 “소아만성기능성 변비 진료가이드라인(일본소아영양소화기간장학회)”이다. 여기서는 ‘자극성 사하제에 따른 변의저하를 피하고 싶은 환아, 가족 또는 환아가 원할 시 한방약을 처방한다 (추천강도 C1(시행해도 좋음))’며 이완성 변비에는 특히 대건중탕이나 대황제제를 활용할 수 있다고 하였고, 경련성 변비에는 작약이 포함된 계지가작약탕, 소건중탕 등을 추천했다. 그러면서 사용빈도 탑2로 대건중탕과 대황제제를 꼽았다. 덧붙여 ‘몸이 약하고 감기에 잘 걸리며 말랐고 몸이 냉하면 복통, 소장과 대장에 가스 저류로 인한 복부팽만감이 있는 환아’라는 대건중탕의 소아변비 적응증도 제시했으며, 소아변비에 대한 작용기전으로 ‘직장지각개선’을 언급했다.
중환자의학 영역에도 등장한다. 키워드는 경장영양(Enteral Nutrition) 시 흡인방지다. 중환자 영양공급을 위해 L-tube를 삽입하게 되면, 위식도역류 외 각종 요인으로 흡인이 발생하곤 한다. 이 때, 대건중탕은 소화관운동촉진을 통해 흡인을 예방할 수 있음을 2011년 발간된 “급성호흡부전에 따른 인공호흡환자의 영양관리 가이드라인 2011년판(일본호흡요법의학회)”과 “일본판 중증환자 영양요법 가이드라인(일본집중치료의학회)”에서 소개했다.
당연히 노인의학 영역에도 소개되어 있다. “고령자재해시 의료가이드라인 2011(일본노년의학회)”에서는 재해 시 노인환자 변비약 중 하나로 대건중탕을 소개했다. 2015년 발간된 “고령자 안전한 약물요법을 위한 가이드라인 2015(일본노년의학회)”에서는 대건중탕을 뇌졸중 후유증 환자의 기능성 변비, 복부 수술 후 조기 장관연동운동촉진을 위한 약으로 제시했다. 주목할 점은 이 두 적응증은 단순 제안이 아닌 임상시험 결과에 근거하여 GRADE system으로 평가한 최상의 근거에 기반한 내용이라는 점이다. 이 외, 대표적인 노인 퇴행성신경질환인 치매와 파킨슨병을 다룬 가이드라인에도 대건중탕은 등장한다. “치매진료가이드라인 2017(일본신경학회)”에는 치매환자의 변비, 루이소체치매 환자의 자율신경증상(특히 변비)에 “파킨슨병진료가이드라인 2018(일본신경학회)”에서는 파킨슨병 환자의 만성변비에 대건중탕을 고려할 수 있음을 소개했다.
암 영역에서는 주로 기존 암 치료의 부작용을 개선시키는 약물로 제안되었다. “분자종양마커진료가이드라인 제1판(일본분자종양마커연구회)”에서는 대건중탕을 CPT-11 사용 시 발생하는 장관마비나 장관점막손상에 따른 설사에 활용할 수 있는 것으로 제안했다. “암 보완대체요법 클리니컬 에비던스 2016년판(일본완화의료학회)”에서도 항암제 부작용에 대한 약물로 제시했으며, “Evidence-Based Medicine에 준한 암통증 치료가이드라인(일본완화의료학회)”에서는 암 통증 시 모르핀 사용에 따른 변비에 대한 처방 중 하나로 대건중탕을 제시하였다.
마지막으로 “전신성강피증 진단기준 중증분류 진료가이드라인”에서는 전신성강피증에 따른 장관연동운동감소에 대한 증상조절약으로 기존에 발표되었던 증례보고를 근거로 들어 대건중탕 사용도 가능함을 제안했다 (표 참조).
임상의의 눈
이 내용을 어떻게 임상에 적용할까?
앞서 소개한 오츠카 케이세츠의 언급이 임상에 큰 도움이 된다. 대황을 함유한 일반 사하제 사용이 부담이 되는 사람에게 제일 먼저 고려해 볼 수 있다. 또한, 대황 함유 사하제에 무반응인 경우에도 활용을 고려한다. 고령환자나 소아환자는 ‘변비’라는 호소 외엔 특별한 불편증상이 없는 경우가 많아 한열구분에 어려움을 겪을 수 있는데, 이런 경우에는 우선 대황 함유 제제를 짧게 사용해보고 이에 따른 반응을 참고하여 대건중탕을 활용해보면 좋다.
실제 임상에서 대건중탕을 활용할 때는 변비 시 바로 복용하는 방식보다는 꾸준히 복용하게 하는 경우가 많다. 필자는 뇌졸중이나 파킨슨병 환자에서 대건중탕을 많이 활용하고 있는데, 꾸준히 복용했을 때 하루하루의 배변이 편해진다는 환자들의 소회를 자주 듣곤 한다. 다만, 꾸준히 복용하다 보면 간혹 컨디션에 따라 배변이 원활치 않은 날이 중간중간 발생하기도 한다. 이럴 때는 미리 준비해둔 대황 함유 엑기스제(자윤탕이나 대황캡슐)를 하루 정도만 추가 처방하면 다시 정상적인 배변 사이클을 유지하는데 도움이 된다.
참고문헌
1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF). 한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2018 Appendix. http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/pdf/KCPG2018.pdf
2. 그림으로 보는 한방처방해설. 대건중탕편.
3. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.69-77.