한의사 이병철의 ‘건선 이야기’ <12> : 치료 ④
■ 생물학적 제제 (Biologic treatments)
한의과학기술연구소 연구원
자연으로한의원 원장
▶Anti-T 세포 요법( T 면역세포 활성억제제)
① 알레파셉트 (alefacept, 아메비브(Amevive짋))
인간 LFA-3 융합단백질( fusion proteins)로서 CD2와 결합하여 T세포와 항원전달세포간의 결합을 방해함으로써 면역 병리학적 이상을 억제하고 T세포의 세포사멸을 유도한다. 다른 제제와 달리 T세포의 실질적인 감소를 가져오므로 긴 관해 유지기간을 갖게 되며 평균 약 1년 정도 효과가 유지된다.
전신 치료법이나 광 치료법이 필요한 성인의 중등도 및 중증 만성판상건선의 치료에 사용된다.
일주일에 한 번 근육주사로 15mg이 투여되며, 기간은 12주 동안 투여하는 것이 권장된다.
혈액검사를 매주 시행하여 CD4+T세포수가 250/mm3 이하가 되면 치료를 중지한다.
효과는 사용 14주 후에 21%에서 PASI 75를 달성한다.
부작용으로는 오한, 근육통, 림프구 감소증, 악성 종양, 간 손상의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 다른 면역 억제제를 투여받고 있거나 광 치료법을 받는 환자의 경우 해당 치료와 동시 투약은 금지된다.
② 에팔리쥬맵(Efalizumab, 렙티바(Raptiva짋))
CD11에 대한 인간 IgG 단일클론항체로, LFA-1(T-세포)와 항원전달세포인 ICAM-1(수지상세포) 간의 결합을 차단하여 T-세포의 이동을 억제한다. 그러나 치명적인 진행성다발성 백질뇌병증(PML) 부작용이 보고되면서 2009년 시판 중단되었다. 따라서 국내에서는 현재 Anti-T 세포 요법을 시행하지 않는다.
▶Anti-cytokine 요법
Anti-TNF 요법과 Anti-IL-12/IL-23 요법으로 분류할 수 있다
① Anti-TNF 요법( TNF-α 억제제)
TNF-α 억제제는 건선 병변에서 TNF-α에 의해 매개되는 사이토카인(cytokine)들의 작용을 억제하여 건선 병변에서의 염증반응과 표피세포의 증식을 억제한다. 면역체계에서 종양괴사인자인 TNF라는 단백질을 억제해 TNF의 생물제제 활동을 상쇄시키는 것이다.
TNF-α 억제제는 다른 질환( 크론병, 류마티스관절염 등) 치료제로 사용하다가 건선 치료에 사용됐다. 부작용으로 종양 발생 위험도가 증가하고 잠복결핵의 재활성화, 중증 감염 및 기회 감염의 증가, 탈수초성 신경질환, 주사부위 홍반, 두드러기, 소양증, 루푸스양 피부질환, 건선양 피부질환 등이 있다. 3개월 투여 후 치료 결과를 평가하며, PASI 점수가 개선되지 않고 효과가 없다고 판단될 경우 다른 생물학적 제제로 교체 투여할 수 있다.
⒜ 에타너셉트( Etanercept, 엔브렐(Enbrel짋), human recombinant cytokines)
TNF-α의 수용체를 이용한 융합단백으로서 TNF-α와 결합할 수 있다. TNF-α에 작용한다는 점에서는 인플릭시맵과 유사하지만 인플릭시맵과 다르게 세포독성은 없으며 생물학적 제제의 대표적인 부작용인 자가 면역반응을 일으키는 경우가 적다. 건선관절염 치료로 FDA 허가를 받았으며 최근 건선 치료용으로 허가를 받았다. 25~50mg을 주 1~2회 피하 주사한다.
효과는 12주 후에 33%(25mg), 49%(50mg)에서 PASI 75를 달성한다.
부작용은 울혈성심부전(鬱血性心不全, congestive heart failure)의 악화, 중추신경계 탈수초질환의 발생이나 악화 등이 있다. 악성 림프종의 발생 확률은 일반 인구에 비해서 2배 정도이다. 타 TNF-α 억제제(인플릭시맵, 아달리무맵)와 대비해 결핵 발병 위험이 가장 낮았다고 했다. 가격은 5mg 12만1991원이다.
⒝ 인플릭시맵 (Infliximab, 레미케이드(Remicade짋), monoclonal antibody)
TNF-α에 대한 키메라 단일클론항체(chimeric monoclonal antibody)로서 건선 치료약 중 사이클로스포린과 더불어 가장 강력한 치료효과를 나타낸다.
부작용으로는 두통과 설사가 흔하다. 최근 이 약제를 투여한 환자의 일부에서 결핵이 활성화되는 등의 부작용이 보고되었다. 3차 치료제로 권고되고 있다. 이 제제는 5mg/kg을 0, 2, 6주 경과 시, 그리고 이후 8주 간격으로 정맥 주사한다. 10주 후에 약 80%에서 PASI 75를 달성한다.
처방 시 결핵 선별 검사로 Chest PA촬영과 IGRA(interferon gamma release assay)를 함께 실시하여 Chest PA에서 음성, IGRA에서 음성 결과가 나오면 anti-TNF 제제를 투여할 수 있다. IGRA 양성인 경우에는 환자의 결핵치료력을 확인한 후 isoniazid의 예방치료를 시행하면서 사용한다. 가격은 100mg 39만412원이다.
⒞ 아달리무맵 (Adalimumab, 휴미라 Humira짋, monoclonal antibody)
아달리무맵(Adalimumab)은 TNF-α에 대한 인간 단일클론 IgG1 항체로, 먼저 80mg을 부하 용량으로 투여하고 1주 후부터 격주로 40mg을 피하 주사한다. 12주 후에 53~80%에서 PASI 75를 달성한다.
부작용은 주사부위 반응, 루푸스유사증후군 등이 있다. 악성 림프종(malignant lymphoma)과 같은 암의 발생 확률이 유의하게 증가되는지에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다. 가격은 40mg 43만4289원이다. 원래 류마티스 관절염에 제일 많이 처방되는 약으로 나중에 건선에 관한 효과를 인정받아서 사용하게 되었다.
⒟ 골리무맵(Golimumab, 심퍼니)
건선성 관절염만 적응증으로 승인 받았으며 가격은 50mg 83만3000원이다.
② IL-12/IL-23 억제요법
⒜ 우스테키누맵 (Ustekinumab, 스텔라라 (stelara))
IL-12/IL-23의 p40 subunit을 표적으로 하는 완전한 인간 단일클론항체(fully human monoclonal antibody)이다. 2009년 유럽에 등록되었다. 이 제제는 IL-12/IL-23이 naïve T-세포 상의 수용체에 결합하는 것을 차단하고 Th1/Th17 세포의 분화/클론성 확장을 예방하는 기전을 갖고 있다.
100kg 미만 환자는 45mg을, 100kg 이상 환자는 90mg을 0, 4주차에 피하투여하고, 그 이후부터는 12주 간격으로 투여한다. Ustekinumab은 TNF-α 차단제와 달리 주사 부위 반응이 나타나지 않으며, 현재 5년간 추적관찰한 연구에서 위약군에 비해 부작용이 늘어나지 않는 것으로 알려져 있다.
6개월 투여 후 치료 결과를 평가하며, PASI 점수가 개선되지 않고 효과가 없다고 판단될 경우 다른 생물학적 제제로 교체 투여할 수 있다. 가격은 45mg 253만5525원이다.
(b) 세쿠키누맵 (secukinumab, 코센틱스 (Cosentyx))
코센틱스는 최초의 IL-17 억제제로서 피하주사한다.
임상시험 결과에서 ‘엔브렐’ 및 ‘스텔라라’보다 나은 효과를 보였다.
부작용은 FDA에 따르면 감염 위험이 더욱 높아질 수 있으며 가장 흔한 부작용으로는 설사, 상기도감염 등이 나타났다.
생물학적 제제의 보험 적용대상
중증도와 치료의 불순응 (부작용) 두 가지를 기준한다.
6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상)에서 아래의 조건을 모두 충족 하는 경우 (단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법이 모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족)
① 판상건선이 전체 피부면적(BSA)의 10% 이상 ② PASI (Psoriasis Area Severity Index) 점수 10 이상 ③ MTX (methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 ④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
건선 치료와 순응도 관리
순응도란 환자가 처방 받은 약물을 얼마나 지속적으로 잘 사용하는가를 나타내는 정도로 만성 염증성 피부질환인 건선을 치료하기 위해서는 치료의 지속성이 중요한데 국내 건선 환자 10명 중 6명은 국소치료 시작 두 달 만에 치료를 중단해 오히려 증상을 악화 또는 재발시키는 것으로(대한건선학회 조사) 밝혀졌다.
치료 시작 두 달째 99.1%에 달하던 치료 지속률은 3개월에는 39.5%, 6개월에는 27.1%까지 하락했다. 건선 초기 발생부터 1년까지 치료를 지속한 건선 환자 비율은 전체 13.7%에 불과했으며, 1년 후에는 5.8%로 급격히 떨어지는 것으로 나타났다.
건선은 완치가 어려운 질환인 만큼 지속적인 약물 치료와 생활 관리를 평생 꾸준하게 실천하는 게 최선이다.
저작권자 © 민족의학신문 무단전재 및 재배포 금지