행정법원, 삭감처분액의 70% 환급 조정 권고

충남의 한 한의원에 대한 건강보험심사평가원의 부당한 현지확인심사가 행정소송을 통해 삭감처분액의 70% 정도를 한의원 측에 환급하게 됐다. <395호 해설>

남상일(충남 남상일한의원)원장은 지난해 9월 본인의 한의원에서 심평원 대전 지원의 현지확인 심사과정을 통해 의사로서 협조를 다했음에도 불구하고 조사시 남 원장이 확인거부를 했고, 진료기록부상 경과기록이 없는 등 진료기록부로 인정하기에는 불충분하며 진료기록부 상 변증기록이 확인되지 않는 등의 사유로 8월~9월 20일까지의 요양급여비용 부지급 처분을 결정․통보 받았다.

남 원장은 이에 대해 같은 해 11월 “부지급 결정사유는 모두 사실과 달라 현지조사시 확인거부한 사실이 없을 뿐만 아니라 진료기록부로 진료사실에 근거해 자세히 기록한 바 있어 도대체 심평원의 본 건 부지급 결정의 사유는 자의적인 것으로서 이 처분은 부당함으로 취소를 원하다”는 내용의 소장을 제출했다.

이 소송은 1년을 끈 끝에 지난 10월 서울행정법원은 이번 보험급여삭감처분취소 건에 대해 “피고는 원고에 대해 2001. 10. 11자로 한 요양급여비용 중 삭감처분액 1천11만9천404원을 266만8천083원으로, 2001. 10. 18자로 한 요양급여비용 중 삭감처분액 782만8천445원을 267만3천240원으로 각각 변경한다”는 조정권고안을 내렸다.

이에 대해 심평원은 지난 4일 부당 현지확인심사를 인정하고 조정안에 동의해 한의원의 승소로 종결됐다.

양두영 기자