학회는 전침술·부항술 기준 제시하라

■ 명확하지 않은 기준에 의한 심사조정 ■

이번이 부당 심사 사례에 대한 마지막 글이고 다음 편에는 앞으로 어떤 방식으로 대응해야 하는가에 대해 글로 이 시리즈를 마무리 하고자 한다. 그동안 하고 싶었던 이야기는 많은데 보험심사의 사정상 너무 속안으로 들어가는 이야기를 하기 어려워 약간 완곡한 표현으로 넘어간 부분이 있었는데 양해 바란다.

이번 회에는 침전기자극술, 부항술, 분구침술에 대한 명확하지 않은 기준으로의 심사조정사례를 설명하고 변증기술료에 대한 내용을 소개한다.
우선 침전기자극술이라는 것은 침술행위가 있은 다음에 그 침술의 자극을 극대화할 목적으로 침병위에 전기자극을 하는 것을 말한다. 참고로 전자침술이라는 것은 전기자극을 위한 침술로 현재 몇 가지의 기종이 전자침술이 가능한 기종으로 등록되어 있으니 침전기자극술 즉 전침술과 전자침술을 혼동해서 청구하는 일이 없도록 해야겠다.

침전기자극술을 시행하기 전에 심사평가원에 반드시 전침을 보유하고 있다는 것을 신고해야 한다. 대부분 개설시 요양기관현황신고를 할 때에 하게 되어 있는데 일반적으로 그 당시에는 환자가 많지 않아서 인지 몰라도 한대 정도만 등록을 하고 있다가 환자수가 늘면서 추가로 전침을 구입한 다음에 다시 변경된 것을 신고하지 않아 발생이 되는 문제가 있다. 쉽게 말하자면 환자수가 하루에 100명 정도가 되는 요양기관에 전침수가 1대만 등록이 되어 있다면 당연히 침전기자극술을 인정받기가 어렵게 된다는 말이다. 환자 수에 맞게 전침을 보유하고 그에 따라 정확한 신고를 해주는 것이 원칙이다.

그 다음에 현재는 인정이 되고 있지는 않지만 침전기자극술의 사용범위에 대한 정확한 기준이 필요하다. 이번 연재에서 손이 아프게 쓴 내용이지만 침구학회 등 유관학회에서 침전기자극술에 대한 명확한 기준을 제시해 주어야 임상가가 살아나갈 수가 있다.
현재 침전기자극술의 적응범위는 동통 및 마비질환에 국한되고 있다. 그렇다면 내상기질환으로 인해 발생이 되는 복통 등에도 적용이 되어야 함에도 불구하고 현재 내상기질환에는 인정되지 않아 삭감이 이루어지는 형편이다.

이에 대해 침구학회나 기타 유관학회의 적극적인 자세가 요망된다. 내상기질환에 전침이 적극적으로 인정이 되면 수 억원이 넘는 부분의 건강보험금이 한방시장으로 들어오게 될 것으로 판단된다. 이제 학회에 계신 분들은 임상가가 살아야 학회가 산다는 마음으로 적극적으로 이론적 무장을 위한 노력을 해주시길 바라고 각 학회마다 보험정책을 담당할 인력을 만들어서 양성을 해주시길 기대한다.

다음으로 부항술 문제는 과연 어느 정도까지 부항술을 인정할 것인가에 대한 부분이다. 그냥 언뜻 이해할 때에는 습식부항의 경우에 허증이라고 한다면 너무 많이 부항술을 시행하게 되면 노인이나 허약자에 있어서 무리가 갈 것이라는 심증적 추론은 가능하다. 하지만 아직도 그에 대한 명확한 기준이 없는 것이 현재 한의학회의 현실이기 때문에 같은 이야기를 하면 글쓰는 손가락만 아프게 되니 이 부분은 넘어가고 전체 부항술에 대한 기준이 너무 모호하다는 것이다. 더욱이 현재 심사조정이 되는 사례에서 침전기자극술과 부항술의 경우에 동일하게 기준이 잡혀서 조정이 되는 내용이 있는데 전체 청구된 것의 몇 %가 넘어가면 일괄적으로 삭감을 하는 것이 문제가 된다.

현재 심평원에서는 이 부분에 대해 정확한 답을 해주고 있지 않은 형편이다. 쉽게 말하자면 내부적으로 몇 %가 넘어가면 일괄적으로 주 3회로 조정을 해 나간다는 것이다. 즉, 매일 매일 부항을 하고 청구를 했는데 그 비율이 100%가 되었다면 일괄적으로 주 3회로 조정을 하게 된다는 것이다.

습식부항의 경우에는 수긍이 되는 문제인데 건식부항의 경우에는 약간 무리가 있다고 생각이 된다. 일반적으로 현재 모든 한방요양기관의 특성상 원장님이 부항술에 대해서 기피하는 성향이 있다면 거의 100%에 가깝게 청구를 하지 않게 될 것이고 반대로 부항술에 대해서 적극적으로 시술하는 경우에는 100%에 가깝게 시술을 하는 원장님도 있을 것이다.

이것이 바로 그 요양기관의 특성이라는 것인데 그 요양기관의 특성을 무시하고 일괄적으로 삭감을 한다면 그것은 바로 심사기관의 횡포라고 볼 수밖에 없다. 단적인 비교를 하기에는 약간 유치하지만 양방의 산부인과에서 분만 시에 원장님의 특성상 수술을 고집하는 원장님이 있고 자연분만을 고집하는 원장님이 있을 때에 100% 수술만 청구를 했다고 해서 삭감조정을 하겠는가에 대한 의문이 든다.

역시 이것은 의사의 특성이고 그 의사를 환자가 선택을 하는 상황이기 때문에 그에 대한 삭감은 논란의 여지가 있다고 생각이 된다. 습식부항을 매일 한다는 것에 대한 조정이라면 이해를 하겠지만 건식부항의 경우라면 이해를 하지 못하겠다는 말이 된다.

더욱이 현재 부항술의 수가는 너무 형편이 없다. 건식부항이 800원 정도의 수가라고 한다면 실제 건식부항이 정상적으로 이루어지기 위한 환부 소독작업이나 시술이 끝난 다음에 부항기를 소독하고 그에 따른 부항기의 감가상각을 생각해보면 정말로 원가에도 미치지 못하는 수가임에 틀림이 없다.

그런 부항수가마저 원장이 직접 시술을 했는가의 여부에 따라 심사조정을 하고 그에 대한 보험위원회의 노력으로 원장은 시술할 곳을 지정만 해 주면 간호사나 간호조무사가 시술을 해도 무방하다는 유권해석을 내리는 데에 1년여의 시간을 허비하고 있는 것이 현재 한방보험의 현실이다.

삭감을 하더라도 한의학적으로 보아도 별다른 반론을 하지 못할 정도로 멋있게 삭감을 하면 그냥 수긍을 하겠지만 아무런 근거와 논리적인 이유가 없이 단지 타요양기관에 비해서 부항술과 침전기자극술의 청구비율이 높다는 이유만으로 조정이 된다면 어찌 논리적이고 한의학적이라고 하겠는가?

더욱이 기준선을 몇 십%까지 잡아 놓고 그 이상이면 주 3회, 그 이하면 그냥 인정하는 형태의 조정이야말로 한의학적인 특성과 해당 원장님의 진료스타일을 완전히 무시하는 기계적 삭감형태로 이부분의 시정을 강력하게 요구하는 바이다. 필자의 한의원도 진료특성상 구술을 거의 시행하지 않고 그에 따라 당연히 구술의 청구가 전무한 형편이다. 하지만 분구침술 피내침이나 전침술, 그리고 부항술에 대한 시술은 매우 빈도가 높은 현실이고 당연히 시술을 했으면 청구를 하는 것이 원칙이라고 생각이 되어서 청구를 하게 된다.

그것이 바로 진료스타일이라는 것인데 이것을 무시하고 요령껏 청구하라면 의사의 자존심마저도 저버리는 것이 된다. 그런데 신기한 것은 양방의 심사위원님과도 이야기를 해보면 “조원장! 그냥 좀 조정을 해서 기준선 밑으로 내려 보내면 되지 그것을 가지고 뭘 재판까지 하고 그러나!” 라고 하셔서 “저도 기준선을 알고는 있지만 보험이사가 되어서 기준선에 따라 진료를 하거나 아니면 기준선에 맞추어서 진료를 하고도 청구를 하지 않는 것은 좀 자존심이 상해서 그렇다”는 답변을 해드렸다. 양방이나 한방이나 심사위원이 되면 현실에 부합하게 되나보다. <계속>

조 현 모
대한개원한의사협의회 보험위원장
제중제약 대표 및 제중당한의원장