실제 임상과 차이 많은 심사기준
기준 적정성과 투명성에 문제 있다
심평원, 한의협이나 학회에 자문 구해야


조 현 모 (대한개원한의사협의회 보험위원장)


□ 심사지침 문제는 무엇인가(上) □

현재 국민건강보험의 체계는 의료 공급을 받고 그에 따른 보험료를 지불하는 국민, 기금을 운영하는 국민건강보험공단(이하 공단), 그리고 진료를 하고 이 기금을 받는 요양기관으로 구성되어 있다. 돈을 지불하는 국민의 경우에는 당연히 적은 비용으로 최고의 진료를 받기를 원하고, 요양기관의 경우에도 역시 최상의 의료 서비스를 제공하고 응당한 보상을 받기를 기대한다. 그러나 국민건강보험공단의 경우에는 기금의 안정성을 확보하려는 것에 주력할 수 있다.

그렇게 되면 당연히 삼자간에 대립이 있게 될 것이고 그런 대립과 마찰을 막기 위해 약간은 중립적인 입장에서 진료의 적합성과 그에 따른 비용의 적정성을 평가하기 위해 심사평가원(이하 심평원)이라는 것이 만들어진 것이다.
그러나 적정한 수준이라는 것은 적당한 타협을 요구하게 되고, 결국 문제를 야기하게 된다. 근래에 와서는 한방에도 여러 가지 문제점이 도출되고 있다.

즉, 공단은 심평원에서 이미 심사하여 지급된 것을 가지고 다시 무리한 심사진행을 하여 심평원의 존재자체를 부정하는 일이 발생되기도 하고, 공단과 심평원에서는 과다한 수진자 내역조회를 통하여 환자와 의료기관 사이에 형성된 신뢰감을 무너뜨리고 서로가 불신하게 하며, 요양기관은 요양기관대로 진료원가마저 보존되지 못한 상황에서 이미 만들어졌고 앞으로도 계속 만들어질 현실과 괴리된 여러 가지 심사지침들로 인해 기본적인 경영마저도 위협을 받게 된 것이다.

현재 심사기준과 관련되어 제기된 문제들은 대략 다음과 같다. 우선, 심사기준의 타당성·합리성·적정성의 문제이다. 인정기준 자체가 한의학계에서 공인되고 있는 근거와 현실적으로 괴리감이 있어 심사기준과 실제 임상과의 차이가 많이 나타나고 있다.
특히 한방의 경우에는 앞에서도 밝혔다시피 아직 예후 경과에 대한 적정한 기준이 없는 것이 현실이고, 더욱이 한의학의 범위가 너무 넓어서 기준점을 잡기가 매우 어렵다는 것이다.

예를 들면 2002년도 심사조정 시에 제일 문제가 되었던 부분 중에 하나가 바로 특수침 주 2회 산정이었다. 한방의 경우에 요통으로 내원을 하게 되면 침구학 교재에서 일반적으로 나와 있는 치료 혈은 바로 환도, 요수, 곤륜, 위중 등이다. 교과서대로 진료를 하게 되면 당연히 경혈, 이체, 관절, 투자가 같이 산정이 되어야 한다. 그럼에도 불구하고 1천5백원이라는 고가(?)의 침수가로 인해 국민건강보험재정이 악화될 염려가 있어 우리는 3종 침술을 제대로 인정받지 못하고 경혈이체와 관절이나 투자 중에 하나만을 산정하는 2종 침술만을 청구하고 있었는데 그것도 모자라서 특수침을 주 2회 산정하는 것으로 조정을 받게 되면 얼마나 억울한가란 것이다. 사실 특수침이라는 용어 자체가 말도 안 되는 용어임에도 심평원에서는 널리 사용하고 있으니 한의학에 대한 오해가 심각함을 알 수가 있다.

더욱이 조정되는 경우를 보면 심평원 자체적으로는 부정하고 있지만 총진료비가 얼마 이상이면 조정을 한다는 것이 공공연한 비밀이 되고 있는 것을 부정할 수가 없다. 그렇다면 특수침 주 2회 산정이라는 것이 얼마나 한의학적인가에 대해 심사를 담당하는 심평원이나 그에 자문을 하는 전문위원들은 자료를 제시하여야 할 것이다.

궁색하게 이미 허구로 밝혀진 전국 한의원 진료비의 평균값을 제시하지 말고 한의학적으로 65세 이상의 경우 주 2회 이상 관절이나 투자를 시행하게 되면 어느 정도 탈기가 되고 어느 정도 혈허에 빠질 것이라는 것을 제시한 다음에 조정을 하여야 할 것이다. 적정 진료비의 수준을 결정하기 위해서는 각 상병에 따라 적정한 진료의 양과 진료 기간에 의하여 한의학적인 타당성을 토대로 하여야 하기 때문이다.

이것도 아니라면 한의사협회나 한의학회에 자문을 의뢰하여 그에 대한 의견을 받아야 함이 타당하지 않은가? 그럼에도 불구하고 아무런 근거 없이 이루어지는 삭감은 당연히 문제를 야기하는 것이다. 겨우 근거를 대라고 하면 이미 기존에 이런 심사가 있었기 때문에 그것을 준용하였다고 한다면 당연히 직무유기인 것이다. 공단의 돈도 중요하지만 우리 한의사의 노동력과 기술력도 당연히 인정받아야 하는 것이다.

그렇기 때문에 또한 심사기준 설정 시 참여한 심사위원의 전문성 및 대표성에 대한 견해 차이가 발생하는 것이다. 과연 그들의 대표성을 어느 정도 인정할 것인가에 대한 고민에 빠지지 않을 수가 없다. 어느 학회의 학회장이 심사전문위원이라고 해서 그 전문위원의 심사삭감행위가 그대로 그 학회의 대표적인 이론이라고 인정하기에는 무리가 많다는 것이다. 특히 현재 학회의 구성이 거의 개원의 중심이 아니고 학교 교수님들 위주로 구성되어 운영되고 있기 때문에 현실과 더욱 큰 괴리가 발생을 하는 것이다. 의과의 경우는 양방 진료비의 90% 이상, 진료 인력도 70%가 병원 혹은 대학에 근무하고 있으며, 학문적인 중심에 병원이 있고 이 중심에서 보수교육이나 세미나를 통해 개원가에게 보급하는 방식과는 달리, 한방의 경우는 도리어 임상 개원가들이 적극적으로 연구개발하고 독자적인 이론체계를 만들어 가고 나서 대학병원에 임상데이타를 만들기 위해 보급되는 경우가 많기 때문에 현실적으로 임상테크닉에 있어서 대학병원이 더 발전적이라고 단정하기가 어렵다는 것이다. 그 뿐만 아니라 한방은 진료비의 90%, 진료건수의 95%, 한의사의 90%가 한의원을 중심으로 한방 의료를 국민에게 전달하는 체계를 갖고 있다. 한방병원의 진료 실적의 70%는 오로지 한 가지 상병 즉 중풍성 질환의 후유장애이다.

이러한 문제는 최근의 새로운 침 치료법의 경우에 문제가 확연해 진다. 황제내경이나 침구대성에 있는 침법을 응용하여 만든 침법들이 근래에 많이 배출되고 있음에도 이에 대해 심평원에서 처음 접하게 되었을 때 인정기준이 비현실적으로 책정되어 기준으로서의 유용성 확보가 곤란하게 된다는 것이다.

둘째로는 심사기준의 투명성에 대한 문제이다. 심사기준 설정시의 절차, 과정, 근거에 대한 상세자료 및 내용을 미공개로 하고 있고 특수 전문 분야에 대한 명확한 심사기준 설정 자체의 한계성을 내재하고 있다. 또한 심의사례를 심사기준으로 동일시 운영하면서 내용은 미공개로 하고 있다.

실제 삭감이 된 원장님들이 삭감된 내역에 대해 문의를 하였을 때 ‘한방전문위원님이 조정했다’라는 말과 ‘다른 한의원에서는 그렇게 하지 않는데 유독 그 한의원에서만 그렇게 하기 때문에 과잉진료를 한다고 하여 조정한다’는 말을 제일 많이 듣게 된다.

과연 이것이 심사기준이 될 수가 있는가에 의문이 든다. 한의학을 얼마나 우습게 생각을 하면 심사기준이 ‘다른 한의원에서는 이렇게 하는데...’ 라는 말이 나오는가에 대해 자조 섞인 웃음을 지을 수밖에 없다.

특히 변증기술료 삭감의 경우에는 정말로 한방심사가 이 정도인가라는 생각밖에 들지 않는다. 변증기술료라는 것은 한방고유의 변증시치를 말하는 것으로 한방과 양방이 가장 크게 비교가 되는 부분인데 양방의 경우는 어느 병에 무슨 약이라는 식으로 처리가 되지만 한방의 경우는 같은 병이라도 변증시치 한 내용이 달라지면 다르게 변증을 해서 치료에 임하는 것으로 한의사라면 당연히 시술을 하기 전에 변증을 해서 시술을 하게 된다. 그렇기 때문에 맨 처음 변증기술료가 보험에 들어갔을 때에는 모든 시술이 있는 경우에는 변증기술료를 산정하게 되었다가 건강보험재정악화라는 수난의 시기를 만나서 약간 수가가 상승되고 대신 주 1회만 산정을 하는 것으로 바뀌게 되었는데, 이것이 홍보부족으로 다른 개원가에서 적극적으로 변증을 하지 못하여 평균값이 낮아진 것을 가지고 타 요양기관에 비해 변증의 빈도가 높다고 삭감조정을 하면 그것은 한의사보고 한의사 고유의 진단 방법인 변증시치를 하지 말라는 것이며 이것은 한의사이기를 포기하라는 말이 아닌가한다. <계속>

필 자 약 력
·대전대 한의대 졸 (한의학박사)
·현 대한한의사협회 충청남도보험이사
·현 제중제약 대표 및 제중당한의원장
·이메일 : sptaengza@hanmail.net