케이스리포트와 케이스컨트롤연구
올해도 어김없이 여러 한의학 관련 학회의 학술대회가 한창이다. 주요 학회에서 여러 한방병원에서 전문의 과정을 하고 있는 수련의 선생님들의 증례보고를 많이 하고 있는데, 대개가 한의약적 치료를 통해서 환자의 증상이 개선되었다는 내용이다. 그러나 근거중심의학이라는 명제아래 이러한 케이스리포트는 근거수준이 가장 낮은 등급을 받게 된다. 따라서 좋은 저널들은 아예 증례보고 논문은 받지 않는다고 명시하고 있다.
그럼 무작위배정시험이 왜 중요하고 이다지도 높은 평가를 받는지 그 이유를 살펴보고자 한다. 많은 임상연구는 다양한 형태로 할 수 있는데, 앞서 말한 증례보고가 가장 쉬운 방법이다. 한의원에 내원한 환자가 본인의 술기를 통해서 개선되었다면 이를 치료전과 치료후 환자의 변화상태를 객관적으로 측정하여 발표한다면 훌륭한 임상증례 논문이라 할 수 있다. 하지만 누군가가 이런 증례가 일회성이고 반복적으로 관찰되기 어렵다라고 의문을 제기한다. 그럼 지금까지 내가 치료한 환자를 몽땅 뒤져서 특정 치료를 받은 환자와 안 받은 환자를 나누어 결과를 비교하면 어떻겠는가라고 제안할 수 있다. 이런 방법이 케이스컨트롤 연구 방법이다. 특정질환의 환자를 A라는 치료를 받은 환자와 그렇지 않은 환자를 비교하여 A라는 치료효과가 얼마나 우수한지 보여주는 것이다. 이런 방법을 통해 분석을 하니 진짜 A라는 치료를 받은 환자가 더 좋은 효과를 보여준 결과를 얻었다.
교란변수
그럼 우리는 A라는 치료가 진짜 좋은 효과를 가진다고 볼 수 있을까? 많은 연구에서 우리가 대조군으로 분류하는 가운데 특정요인이 함께 들어갈 가능성이 높아질 수 있다. 쉽게 말해서 A라는 치료가 비용이 고가여서 A라는 치료는 돈이 여유 있는 사람만 받았다면 우리가 보고자하는 A라는 치료효과가 환자를 부자와 가난한 자로 구분하는 효과를 가질 수 있다는 것이다. 그렇다면 당연히 부자들이 가난한 사람에 비하여 삶의 질이 좋기 때문에 연구결과가 좋게 나올 수 있다. 이런 효과를 유발하는 것을 교란(confounding)변수라 말한다.
왜 RCT을 해야 근거가 있다고 하는가?
우리는 A라는 치료가 환자의 증상을 개선시킨다고 주장하고 싶지만 환자의 증상에 관여하는 교란변수가 존재하여 A라는 치료가 효과가 없음에도 불구하고 연구상에서 잘못된 인과관계를 보여 줄 수 있다는 것이다. 만약에 A라는 치료효과에 영향을 미치는 특정 요인을 우리가 알 수 있다면 예를 들어 나이와 같은 변수는 층화(stratify, 특정나이를 기준으로 나누는 것을 말한다. 예컨대 고혈압 환자의 경우 40대 이전과 이후로 나눠서 치료군과 대조군에 골고루 배치하는 것이다)를 통해서 해결할 수 있다. 하지만 알기 어려운 여러 요인들이 있으며, 이는 무작위배정 방법을 통해서만이 양 군간에 동일하게 영향을 주게 되고 결과적으로 교란변수로서 작용하지 못하게 할 수 있다. 그렇기 때문에 무작위배정 임상연구를 근거수준이 높은 연구라고 하는 것이다.