한의사 이병철의 ‘건선 이야기’ <11> : 치료 ③
한의과학기술연구소
연구원
자연으로한의원 원장
▶사이클로스포린(Cyclosporine)
장기이식환자를 위한 면역억제제로 개발된 사이클로스포린은 건선의 원인으로 알려진 T세포의 사이토카인인 IL-2 합성을 선택적으로 억제함으로써 T세포 증식을 차단한다. 치료 효과가 신속하고 강력해서 전 세계적으로 널리 쓰이고 있으나, 신장 독성, 간효소 상승, 요산 상승, 고혈압 등 부작용을 유발할 수 있으므로 사용 시 주의가 요구된다.
특히 장기간 투여시 신장에 비가역적 손상을 입힐 수 있으므로 투약기간을 1(미국)~2년(유럽) 정도로 제한하고 있으며 정기적으로 혈액검사를 통해 신장기능을 확인해야 한다. 약 30% 정도 혈압상승을 유발하는 것으로 약제의 용량을 줄임으로써 부작용 발생 위험을 줄일 수 있다. 투약 중단시 약 2~3개월 후에 재발하는 수가 많다. 재발할 위험이 높기 때문에 tapering이 필요하지만 그렇게 해도 재발할 가능성이 있는 것으로 알려졌다.
건선 치료시에 사이클로스포린은 저용량만으로도 치료 효과를 기대할 수 있으므로 오히려 사이클로스포린을 1년 이상 장기적으로 투여하는 경우가 종종 있다.
▶메토트렉세이트 (Methotrexate: MTX)
항암제, 표피내 DNA합성억제, 간독성, 남녀 모두 복용 중 임신절대금지
Methotrexate는 항암제로, 세포분열을 억제해서 건선 표피 세포의 빠른 증식을 제어하는 효과가 있다. 가장 많이 사용되는 치료제로 건선의 면역학적 이상을 교정하지만 장기간 투여할 경우 간독성으로 간경화가 발생할 수 있다. 그러므로 고위험군이 아닌 경우는 축적용량 1.5g~2g 마다 간조직 검사를 해야하며 고위혐군은 치료시작 전 및 축적 용량 1.0g 마다 간조직 검사를 해야 한다. 중증 건선 환자에만 제한적으로 사용해야 하며, 간 또는 신장 장애 환자, 가임기 남녀는 절대금기이다. 임신 계획이 있는 남성의 경우에도 계획 3개월 전부터는 복용을 중단해야 한다. 최근에는 중증 건선치료에서 자외선치료법이나 다른 치료제로 대체되고 있는 추세이다.
▶스테로이드제 (Corticosteroid)
면역억제제, 최후에 단기적으로 사용. 리바운드현상, 남용 절대금지.
아주 강력한 치료효과를 가지고 있으나 복용 중단 시 증상이 심해지는 반동현상(리바운드현상)이 있으며, 남용시 쿠싱증후군, 당뇨병, 고혈압, 골다공증, 백내장, 녹내장, 위궤양 등 다양한 부작용이 발생할 우려가 있다. 따라서 가능하면 투여하지 않지만 전신에 걸쳐 보통 건선이 심하게 발생했거나 전신 농포성 건선과 같은 중증 건선 환자의 빠른 증상 개선을 위해 일시적으로 투여할 수 있다.
<스테로이드 부작용과 발생이유>
1. 스테로이드 내성
스테로이드를 계속 투약하면 수많은 부작용을 무시하더라도 왜 약효가 낮아지거나 없어질까? 이걸 내성이 생긴다고 표현하는데 항생제도 아니고 도대체 신비할 정도로 잘 듣던 약이 안 듣는 이유는 스테로이드는 피부세포에 들어가서 스테로이드 수용체(일종의 단백질)에 결합한 후 핵속으로 들어가서 염증억제효소를 만들어 내게 되는데, 2주정도 연속적으로 이 수용체를 사용하고 나면 수용체가 고갈된다고 추측하고 있다.
2. 피부의 위축
건선 아토피에 스테로이드를 사용하다 보면 피부가 종이장처럼 얇아지고 혈관이 보이기도 한다. 왜 피부가 얇아질까? 복잡한 이야기는 빼고 간단히 말하면 스테로이드를 사용하면 피부의 콜라겐이 소모되면서 얇아지게된다. 피부의 위축은 스테로이드를 사용하면 모세혈관 수축으로 피부에 영양공급 감소로 얇아지게된다. 각질도 발생하게된다.
3. 시상하부- 뇌하수체- 부신 축이 억제
스테로이드의 이름이 원래 부신피질 스테로이드이다. 스테로이드 호르몬은 원래 부신피질에서 나오는데 외부에서 스테로이드를 바르면 신경전달통로를 통해 시상하부로 그 신호를 보내고 이 신호는 뇌하수체를 거쳐 부신에 작용하여 더 이상의 스테로이드가 나오지 않도록 부신을 위축시킨다.
왜 이것이 문제냐면 다른 부작용들과 달리 강력한 스테로이드를 2주이상만 사용해도 이런 부작용이 나타난다는 점이다. 그리고 만약 스테로이드 사용을 갑자기 중단해버리면 어린아이나, 노인, 약한 사람은 부신피질의 위축으로 면역체계가 파괴되면서 가벼운 질환에도 심각한 상태에 빠질 수 있게된다. 그렇기 때문에 양방에서도 서서히 용량을 줄인다.
신장에 이상이 있어서 고단위의 스테로이드를 사용할 경우 질병이 관해되더라도 스테로이드 양을 조금씩 줄이면서 길면 1년까지도 약을 사용해야 한다. 중간에 다시 신장에 이상이 생기면 스테로이드를 다시 사용해야 한다. 즉 우리 몸에서 스스로 시상하부와 뇌하수체, 부신이 회복되어 자연 스테로이드가 나오기까지는 많은 시간이 걸린다는 것이다.
4. 골다공증
모든 종류의 스테로이드 제제는 골대사에 악영향을 미친다. 즉, 위장관으로부터의 칼슘 흡수를 억제하며 골조성 세포가 콜라겐 합성하는 것을 억제시키므로 골다공증이 일어나게 된다. 프레드니손 20mg 이상을 장기적으로 복용하고 있는 대부분 환자에서는 칼슘 흡수 장애가 발생하게 된다. 특히 류마티스 질환이 있는 환자들은 통증 때문에 관절을 사용하지 않으며, 염증 자체에 의해서도 골다공증과 골절이 쉽게 오므로 이런 환자에서 스테로이드를 사용하면 그 영향이 더 크게 된다. 칼슘 공급을 충분히 해 주고 비타민 D를 사용하면 이러한 부작용을 어느 정도는 감소시킬 수 있지만 완전히 예방을 하지는 못한다. 스테로이드에 의한 골량의 감소는 대부분 치료 초기에 두드러진다. 따라서 골다공증의 예방은 스테로이드 치료 시작과 함께 이루어져야 한다. 최근 골다공증을 덜 일으키는 스테로이드인 deflazacort 등이 개발되어 시험 중이다. 스테로이드를 이틀에 한번 투여하는 격일요법(alternative-day therapy)을 사용하더라도 총 누적 용량이 같을 때는 골다공증의 발생을 감소시키지 못한다.
5. 골괴사
하루에 얼마 이상의 스테로이드를 사용하면, 또는 얼마 동안 사용하면 골괴사가 일어나는 지에 대하여는 아직 의견이 일치되어 있지 않지만 스테로이드가 단독적으로, 또는 다른 요인과 함께 골괴사를 일으킨다는 것은 잘 알려져 있다. 다른 요인들이라 함은 술, hemoglo binopathy, 전신성 홍반성 낭창, 고지혈증, 외상, 이식 수술 등이다. 스테로이드를 복용하고 있는 환자에서 서혜부나 어깨에 통증이 있으면서 X-ray는 정상인 경우에는 MRI를 촬영하여 골괴사가 없는 지를 확인하는 것이 좋다.
6. 감염의 증가
스테로이드가 염증을 가라앉히고 면역기능을 억제하는 효과 때문에 자가 면역 질환에서 이용이 되긴 하지만 이러한 효과는 세균감염이나 결핵, 곰팡이, pneumocystis carinii 등에 의한 기회감염의 발생을 증가시킨다.
7. 대사 이상
스테로이드를 사용하면 고혈당, 고지혈증 등이 생기며 이외에도 지방조직 분포에 변화가 와 얼굴이 보름달처럼 동그랗게 되며 목 뒤의 지방조직이 발달하게 되고 복부의 지방조직이 증가하게 된다.
8. 전해질 이상
고용량의 스테로이드를 사용하거나 염류 코르티코이드 효과가 있는 스테로이드를 사용하게 되면 저칼륨혈증, 수분저류에 의한 부종, 고혈압 등이 유발될 수 있다.
9.소화기계 이상
스테로이드를 장기간 사용하면 위궤양, 위염의 발생 가능성이 높아지며 특히 비스테로이드성 항염제를 같이 사용한 경우 이러한 부작용의 가능성이 높아진다. 췌장염이 발생할 수도 있다.
10. 녹내장, 백내장의 발생
실명(시력상실)까지 초래할 수 있다.
11. 피부 변화
스테로이드를 오래 사용하면 여드름, 선조(striae), 상처치유의 지연 등이 나타날 수가 있고 피부가 얇아지고 멍이 잘 들게 된다.
12. 동맥경화증
만일 스테로이드를 수 년, 또는 수십 년 사용한 경우 동맥경화증이 촉진된다. 특히 혈관염이나 전신성 홍반성 낭창같이 이미 질병에 의하여 혈관내막에 손상이 있는 부위에 더 잘 발생한다.
13. 성장지연
소아 환자에서 스테로이드를 사용하는 경우에는 스테로이드가 성장호르몬 생산을 억제하고 작용을 방해하여 키가 안 크는 등 성장이 지연되게 된다.
14. 고용량 스테로이드 요법의 부작용
스테로이드를 고용량으로 사용하게 되면 위의 여러 가지 부작용이 더 잘 발생하게 되며 특히 이미 있던 감염이 전신적으로 심하게 퍼질 수 있고 골괴사, 정신이상, 장천공 등의 부작용이 일어날 수 있다. 또한 전해질 이상이 있는 것을 모르고 고용량의 스테로이드를 사용한 경우에는 갑자기 사망하는 경우도 있다. 농양, 장천공 등이 있는 경우에 이에 따른 증상이 스테로이드에 의해 나타나지 않아 진단이 어려운 경우도 종종 있다.
▶ Fumaric acid ester
독일, 유럽 일부에서만 쓰인다.
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