상해의 결과가 초래될 가능성을 예견․인용한 상태에서 이루어지는 쌍방폭력행위의 경우 부상 시 건강보험 적용을 받을 수 없다.
건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 지난 제14차 건강보험이의신청위원회에서 “건강보험은 쌍방폭행 같은 고의의 범죄행위에 원인이 있는 보험사고에는 보험급여를 하지 아니하므로 A씨가 B씨와 서로 폭력을 행사하는 과정에서 상해를 입고 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금을 환수고지 한 처분은 정당하다”며 A씨의 이의신청을 기각했다.
이의신청위원회에 따르면 A씨는 2014년 1월 새벽 OO주점 앞에서 담배를 피우고 있는 B씨에게 시비를 걸며 폭행하고, 이러한 폭행에 대항하여 B씨도 A씨를 폭행하는 등 서로 상대방에게 폭력을 행사한 사건으로 이 과정에서 A씨가 뇌진탕의 상해를 입었으며, A씨와 B씨 모두 사법기관에서 폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)으로 처벌을 받았다.
공단은 A씨가 쌍방폭행으로 입은 부상에 대해 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 131만8070원을 부당이득금으로 결정하고 2014년 6월에 환수고지 했으나 A씨는 부당하다며 이의신청을 제기했다.
국민건강보험법 제53조제1항제1호는 ‘보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 보험급여를 하지 아니한다’고 규정하고 있다. 이는 ‘고의’의 경우 우연성이 결여되어 보험의 원리에 반하고, 사회적으로 비난받는 행위로 인한 보험사고에 보험급여가 이루어지는 것은 사회연대의식에 반하기 때문이다.
다만 타인의 폭행으로부터 자신을 보호하거나 피하려고 적극적인 반격행위가 아니라 최소한의 저항 내지는 본능적 방어행위를 하고 상대방에게 경미한 상해를 가한 경우에는 건강보험제도의 목적에 비추어 건강보험급여가 인정될 수 있다.
신은주 기자 44juliet@mjmedi.com