“들쭉날쭉…일방적이고 공감대 없는 자보 심사”
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“들쭉날쭉…일방적이고 공감대 없는 자보 심사”
  • 신은주 기자
  • 승인 2013.11.07 10:53
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국감, 진료비 심사업무 심평원 이관 뒤 문제점 지적
한의계도 한방물리요법-약침 등 근거 없는 삭감 불만

자보심사 투명화 등을 목적으로 7월 1일부터 자동차보험 진료비 심사업무가 심평원으로 이관됐지만, 오히려 일방적이고 공감대 없는 심사로 자보심사가 불투명하다는 지적이 끊이질 않고 있다.   

 

이번 심평원 국감에서 주로 지적됐던 이슈 중 하나는 심평원의 자동차보험 심사위탁 업무 문제에 대한 내용이었다. 특히 ‘심사 지연’과 ‘일방적인 삭감’ 등의 문제는 실제 다수의 의료기관들로부터 불만이 제기되는 부분인 것으로 확인됐다.

 

이와 관련 문정림 의원(새누리당)은 “심평원은 진료비 심사기준을 비공개하고 전체 접수건의 69%를 정해진 기간 내에 심사하지 않았다”고 말했으며, 양승조 의원(민주당)은 “심평원이 심사기간을 지키지 못하고 지연하는 경우가 빈번하게 발생하면서 업무상 차질이 빚어지고 있으며, 진료비 심사를 공정하고 신속하게 하기 위해 자보심사를 심평원으로 위탁한 것인데 오히려 일을 그르치고 있다”고 지적한 바 있다.

한방의료기관에서도 자동차보험 진료비 청구 심사와 관련한 주요 민원은 의료계와 크게 다르지 않은 것으로 나타났다.

전은영 한의협 보험이사는 “현재 심평원 자보 심사위탁이 불안정한 상태에서 지급 지연과 일방적인 삭감에 대해 많은 회원들이 불만을 토로하고 있다”며, “특히 삭감에서 한방물리요법 진료비 심사 삭감에 대한 민원이 많은 상태”라고 말했다.

전 이사에 따르면 ICT 및 텐스와 전침을 동시에 신청하면 삭감되는 식인데, 삭감의 뚜렷한 근거가 없다는 것이다. 행위 자체를 같다고 판단했을 수도 있는데 그 이유 또한 원칙에 어긋난다. 현재 ICT와 텐스는 비급여로 돼 있고 전침은 급여로 정의돼 있으니 행위 자체가 다르다는 설명이다. 또 종합가시광선치료를 시행하고 청구하는 경우에도 몇 건을 제외하고는 ‘IR로 대체할 수 있으니 삭감한다’는 식이다.

따라서 한의협에서는 심평원에 한방물리요법 진료비 심사 삭감에 대한 근거를 공식적으로 질의한 상태다.

또 한의사들이 민원을 제기하는 내용 중 하나는 약침치료 청구에서 대부분 행위치료로 일괄청구가 될 뿐 약침 재료대는 인정이 안 된다는 내용이다.

전 이사는 “약침 재료대는 코드를 따로 만들어놓지 않아서 건별로 청구해야 하는데, 힘들게 청구한다하더라도 삭감되는 경우가 대다수”라며, “약침 관련 사례는 사례별로 다 모아서 문제제기를 해놓은 상태인데 아직 심평원으로부터 답변은 듣지 못하고 있다”고 말했다.

전 이사는 “심사 지연 및 근거없는 삭감은 반드시 개선돼야 한다”며, “현재 심평원에 질의에 대한 답변을 요구한 상태이고 우선 답변을 먼저 듣고 고칠 수 있는 것은 고치고 그래도 안된다면 다른 해결책을 강구해봐야 할 것”이라고 말했다.

신은주 기자 44juliet@mjmedi.com


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