두드러기와 혈관부종
두드러기(urticaria, hives)는 창백하고 약간 올라온 중심부(팽진부)와 주변부의 발적(erythema)으로 둘러싸인 가려움증을 동반한 전신적 발진이다. 혈관 부종(angioedema)은 비대칭적이고 비중력성(non-dependent) 종창으로 일반적으로 전신적이지만 소양증이 없다. 두드러기와 혈관부종의 병태생리는 비슷한데 두드러기는 표피층으로 혈관에서 새어나온 혈장이 유입되면서 생긴 것이고, 혈관 부종은 피부의 심부층으로 혈장이 유입된 것이다.(대한 소아알레르기 및 호흡기학회 편, 소아 알레르기 호흡기학, 군자출판사, 2005)
두드러기는 히스타민이 피부의 가장 바깥층에 작용하면서 발생한다면 혈관부종은 피부의 깊은 층에 작용하여 발생한다. 혈관부종은 흔히 두드러기와 함께 발생하나 두드러기와 달리 붉거나 가렵지 않으며 주로 눈꺼풀, 입, 생식기 등과 같이 연한 조직에 발생한다.

혈관부종으로 내원하다
2010년 10월 달에 25세의 여자환자가 내원하였다. 4년 전부터 입술주위가 자꾸 부풀어 오른다고 하였으며 그동안 여러 군데서 치료받았으나 큰 차도가 없었다고 하였다. 증상을 통해서 혈관부종으로 진단을 내렸으며, 식사나 소화는 양호하나 변비가 약간 있으며 손발이 차고 추위를 많이 타고 차가운 물을 싫어하는 등 한증소견이 많아서 우선 불환금정기산 보험한약을 5일분 처방하였다. 일주일 쯤 뒤에 다시 내원하였는데 전혀 차도가 없다고 하였다.
그러면서 하는 이야기가 “매운 것을 먹으면 입술주위가 더 부풀어 오른다”는 것이다. 변증에서는 素證보다 중요한 것이 어떤 자극에 의해서 증세가 악화되는가라고 할 수 있으며, 매운 음식 즉 열성 자극에 의해 증세가 악화되는 것은 속에 熱證이 숨어있다고 볼 수 있다.

자음강화탕을 처방하다
그래서 이번에는 陰虛로 인한 虛火로 변증을 바꾸고 자음강화탕 보험한약을 4일분 처방하였으며 4일후에 내원하였는데, 조금 차도가 있다고 하였다. 그래서 자음강화탕을 4일분 더 처방하였다. 일주일 후에 다시 내원하였는데, “고춧가루를 뿌린 것 같은 화끈한 느낌은 없어졌는데 붓는 거는 다시 생긴다”고 하였다. 기본적으로는 虛證이지만 實證을 함께 겸해있는 虛中挾實證으로 판단을 하여 형개연교탕 보험한약으로 변경하여 4일분 처방하였다. 일주일 후에 다시 내원했는데 붓는 것도 차도가 있다고 하였으며 그래서 형개연교탕 보험한약을 다시 4일분 처방하였고 많이 호전되었다고 하여 4일분 더 처방하고 마무리 지었다.
총 자음강화탕 8일분 형개연교탕 12일분 처방한 것이다. 1~2달 뒤에 다시 내원했는데 증세는 여전히 괜찮다고 하였다.

고찰
일전에 초등학교 1학년 학생이 해마다 반복되는 혈관부종으로 내원해서 자음강화탕 탕약으로 치료한 적이 있었다. 그 당시에도 입술이 주로 부풀어 올랐던 것으로 기억된다. 10일분 정도 처방하고 좋아졌었는데, 3~4년 지난 뒤에도 여전히 괜찮다고 하였다. 반면에 만성 두드러기 환자의 경우 火熱證으로 변증이 될 경우 황련해독탕 보험한약으로 치료하기도 하였으며(보험한약 임상사례 42), 급성 두드러기의 경우 風熱證으로 변증이 될 경우 형개연교탕 보험한약으로 치료하기도 하였다(보험한약 임상사례 29, 급성 두드러기와 만성 두드러기는 보통 6주를 기준으로 나뉜다).
알레르기 환자를 많이 본 것은 아니지만 그동안의 임상경험을 토대로 몇 가지 관점들을 소개하자면 다음과 같다.
첫째 알레르기 환자의 경우 素證보다는 어떤 자극에 의해서 악화되느냐가 변증에 중요하다는 점이다. 둘째 두드러기는 가려움증이 심하지만 혈관부종은 가려움증이 심하지 않아 實證보다는 오히려 虛證으로 변증될 가능성이 많지 않을까 생각된다. 셋째 알레르기 환자의 경우 우리 인체 내에 항체가 형성되어 있음(本虛)과 동시에 특정 항원에 노출되는 시기에 악화(標實)가 되기 때문에 本虛標實 혹은 虛中挾實로 표현되는 경우가 많았던 것 같다.