신의료기술이란 요양급여대상 여부가 결정되지 않은 새로운 의료행위를 말한다. 신의료기술 결정신청은 2단계로 나뉜다. 복지부에 신청하는 1단계는 새로운 의료기술에 대한 임상적 안전성·유효성평가(신의료기술 평가신청)절차이다.

 

1단계 평가에서 인정을 받은 이후, 2단계로 건강보험 요양급여 또는 비급여 여부를 신청(요양급여행위 결정신청)한다. 2단계에서는 행위의 경제성(비용효과), 급여적정성 등을 평가하여 결정하게 된다.

 

이와는 별도로 결정 행위 조정신청이라는 것이 있는데, 신의료기술 평가 및 급여 여부를 이미 결정 받은 행위 중 급여(비급여) 전환 및 상대가치점수 조정을 요할시 신청하는 절차이다.

다음으로는 요양급여행위 결정 신청 대상이다. 신청자는 요양기관 및 의약관련단체가 될 수 있다. 단, 의약관련단체는 행위 실시의 주체가 될 수 없으므로 요양기관의 대리 신청권을 위임받아 신청하고, 결정받기 이전까지 위임한 요양기관만이 비급여 적용을 할 수 있다.<보건복지부 급여 65720-1400호(2002.09.18)>

신청 시기는 의료법 제53조에 따른 신의료기술 평가결과 안전성·유효성 등을 인정받은 후 가입자에게 최초로 실시한 날로부터 30일 이내에 신청하여야 한다.

마지막으로 신청 및 결정 절차에 대해 알아보자.

1단계 신의료기술 안전성·유효성 평가는 평가 신청 접수일로부터 90일 이내 평가대상 여부를 통보하고, 1년 이내 평가결과를 통보하도록 하고 있다.

2단계 요양급여 결정신청은 결정 신청일로부터 150일 이내 경제성 및 급여 적정성에 대하여 한방의료행위전문평가위원회 평가를 거쳐 급여 또는 비급여 여부 및 급여시 상대가치점수를 결정·고시하도록 하고 있다.

 

참고로, 신청기관은 1단계 평가를 거쳐 2단계 결정 신청한 날부터 요양급여 여부 결정 전까지 비급여 적용 가능(국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표2 비급여대상)하고, 결정·고시된 행위는 신청하지 않은 전체 요양기관에 동일하게 적용된다.

 

신의료기술은 한의진료발전에 있어서 매우 중요한 부분이다. 적극적인 신의료기술의 연구와 신청으로 한의약의 지평을 넓히도록 하는 노력이 매우 중요할 때이다.

김경호 / 대한한의사협회 보험이사