앞서도 언급했듯 古方에는 石膏+黃連+梔子 또는 石膏+黃連, 黃連+梔子, 石膏+梔子가 함께 처방되는 처방은 단 한 개도 없다. 이들은 치료하는 煩의 종류가 다르며 반드시 구별해서 처방해야만 하는 것이다.
하지만 石膏, 黃連, 梔子를 각각의 證으로 구별하는 것은 쉬운 일이 아니다. 煩이 심하면 渴(石膏의 主治)을 유발할 수 있고, 發黃(梔子의 유일한 旁治)은 항상 발견되는 것이 아니다.
그렇다고 약물의 경향성만으로 선방을 하면 무책임한 치료가 될 것이고, 임의적인 加減을 하면 스스로 기준을 어지럽혀서 무엇으로 병이 나앗는지 알 수 없게 된다.
처방 속에 方의 운용 법칙이 모두 들어 있다. 화려한 이론으로 梔子豉湯과 瀉心湯을 설명할 수는 있다. 그러나 그것이 병을 고치는 데 어떤 의미가 있는가? 의사는 눈앞에 있는 환자의 병을 고치는 처방이 梔子豉湯인지 瀉心湯인지를 그 方과 藥毒의 차이로 구별할 수 있으면 그뿐이다.
“무릇 醫師는 병을 고치는 사람이다. 병을 고치는 것은 方이다. 따라서 의학은 方뿐이라고 하는 것이다.” “方意를 얻지 못하면 道를 얻을 수 없다.” [醫事或問]
1. 石膏의 고려
환자에게 煩이 있음을 확인하였다면 石膏, 黃連, 梔子를 고려한다. 이 중에서 가장 먼저 룰아웃을 해야 하는 藥毒은 石膏다. 石膏가 포함된 처방은 麻黃+石膏類나 白虎湯類로 처방군이 단순하기 때문이다. 당연히 煩渴은 확인이 돼야 한다.
① 白虎湯類 : 白虎湯, 白虎加人蔘湯, 白虎加桂枝湯
白虎湯은 石膏가 主藥이 되므로 石膏의 主治(煩渴)가 뚜렷하고 旁治(譫語·煩躁·身熱)가 主證이 되며 攣(甘草) 외에 다른 복후가 없다. 粳米가 배오되어 먹여서 下하게 하는 방법(養持의 下法)으로 病毒을 제거한다. 땀을 많이 흘리는 경향성이 있으므로 麻黃(汗法)을 배재하는 단서로 이용할 수 있다. 白虎湯은 煩의 처방 감별의 시작이므로 반드시 알아야 한다.
② +麻黃類 : 麻杏甘石湯, 大靑龍湯, 文蛤湯, 越婢湯, 越婢加朮湯, 桂枝二越婢一湯
喘咳水氣와 배독의 통로가 汗法임(대소변이 常을 이루고 있어야 함)을 확인하고 쓸 수 있는 처방군이다. 환자가 喘咳水氣를 주증으로 호소하는 喘咳계열(麻杏甘石湯, 大靑龍湯, 文蛤湯)과 身疼·骨節痛이 주증이 되는 疼痛계열(越婢湯, 越婢加朮湯)이 여기에 속한다.
2. 黃連과 梔子의 감별
① 心下에 저항감과 압통이 확인되는 경우 : 병위가 胸部~心下
梔子인 경우 香豉가 배오된 처방(梔子豉湯·梔子甘草豉湯·梔子生姜豉湯·枳實梔子豉湯·梔子大黃湯)과 芒硝가 배오된 大黃硝石湯이 있다. 香豉가 배오된 처방은 병위가 흉부로 心中懊惱가 뚜렷하며, 大黃硝石湯은 병위가 복부이며 大黃+芒硝의 證으로 쉽게 구별이 가능하다.
黃連의 경우 人蔘+半夏+乾薑이 배오되어 心下痞硬이 있는 甘草瀉心湯類(甘草瀉心湯·半夏瀉心湯·生薑瀉心湯·黃連湯)와, +大黃으로 心下痞만 나타나는 三黃瀉心湯類(大黃黃連瀉心湯·三黃瀉心湯·附子瀉心湯)가 있다. 甘草瀉心湯類는 黃連이 소량 들어가고, 주증도 煩이 아니라 心下의 結로 인한 소화장애이기 때문에 煩이 뚜렷하고 大黃이 있는 三黃瀉心湯類와 어렵지 않게 감별이 가능하다.
오히려 감별에 주의해야 할 처방은 煩과 心下의 이상 이외에 다른 복증이 뚜렷하지 않은 梔子豉湯類(梔子豉湯·梔子甘草豉湯·梔子生薑豉湯)와 瀉心湯類(大黃黃連瀉心湯·瀉心湯·附子瀉心湯)이다. 처방의 主治와 배오된 약독의 主治와 旁治를 종합적으로 고려해서 선방을 해야 한다.
② 心下에 문제가 없는 경우
梔子의 경우에는 結毒(大黃)이 있으면 茵蔯蒿湯, 結實(枳實)이 있으면 梔子厚朴湯, 結滯水毒(乾薑)이 있으면 梔子乾薑湯, 攣만 뚜렷하면 梔子栢皮湯을 쓴다.
黃連의 경우에는 項背强(葛根)이 있으면 葛根芩連湯(心下痞가 있으므로 心下의 문제를 호소하기도 한다), 熱痢가 있으면 白頭翁湯·白頭翁加甘草阿膠湯, 結實而拘攣이 있으면 黃連阿膠湯을 쓴다.
역시 梔子제와 梔子제, 黃連제와 黃連제보다는 梔子제와 黃連제의 감별이 관건이 되는 경우가 많다. 일단 煩과 結實이 있고 結毒이 없는(-大黃) 것이 공통되는 梔子厚朴湯과 黃連阿膠湯을 감별해야 한다. 梔子厚朴湯은 枳實과 厚朴이 배오되고 黃連阿膠湯은 芍藥과 阿膠, 鷄子黃이 배오된다. 枳實과 芍藥의 차이와, 阿膠의 血症을 확인함으로 두 처방을 감별해야 한다.
처방을 찾아가는 순서와 방법을 일률적으로 정할 수는 없는 일이다. 그럼에도 무리해서 煩의 처방들을 짧은 지면에 감별을 해본 것은 첫째로 임상에서 처방 선정의 방법을 정하는 데 도움이 되고자 함이고, 두 번째로 傷寒·金櫃 200여 方을 명확하게 구별할 수 있고 실제로 가능하다는 것을 보여주기 위해서다.
병에 맞는 단 하나의 처방이 투여되었을 때 나타나는 효과는, 처방이 군더더기가 없으면 없을수록 드라마틱하다. 그리고 새 처방을 하나 얻었을 때의 희열은 새 이론을 접할 때의 막연한 희망과 비할 바가 아니다.
우리는 病을 고치는 의사이지 이론을 탐구하는 사람이 아님을 잊으면 안 된다. <계속>
이성준
복치의학회 아카데미 사업본부장
서울 서초구 생생한의원장
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