■ 복치의학회 상용 약재 - 3. 甘遂 ■

甘遂는 품질의 차이는 있으나 위품은 없는 것으로 보인다. 하지만 오래 보관할 경우 변질이 잘 되므로 주의하여야 한다. 뿌리가 희면서 통통하게 살이 올라 분이 많이 나며 섬유질이 적은 것이 좋다.
甘遂의 강한 독을 우려해 식초에 담갔다가 약한 불에 졸인 醋甘遂나, 밀기울(또는 감초, 길경)에 볶은 炒甘遂는 효과가 현저히 떨어지므로 사용하지 않는다.
大黃甘遂湯·甘遂半夏湯은 甘遂를 다른 약물과 함께 탕전하고, 大陷胸湯·十棗湯은 탕전된 약에 甘遂가루를 타서 복용하는 것이 원칙이다. 하지만 甘遂를 너무 오래 탕전하면 효능이 줄어들기 때문에 甘遂의 효능을 극대화하고자 한다면 가루를 後下하여 사용한다.

1. 甘遂의 主治와 旁治

① 甘遂의 主治證(必證) - 甘遂 : 主利水也

모든 藥毒은 병독을 제거하는 것을 목표로 투여한다. 병독은 結·攣·水·煩의 毒이 기본이 된다. 이를 病體라 부른다. 병체는 질병을 치료하는 의사가 환자에게서 감별해 내어야할 가장 중요한 병의 정체로, 이로써 약독을 결정하게 된다.
甘遂는 水를 다스리는 약이다. 주치에 病體가 언급이 되어 있으므로 반드시 水가 만들어 내는 병임을 확인하고 쓴다. 病體에 관해서는 ③에서 고찰하겠다.
水를 다스리는 방법으로는 主利水, 主逐水, 主治水病, 主治水가 있다.

* 主利水(朮, 大戟, 甘遂) : 응당 배출되어야하는 水를 빼내는 것이다. 水의 배출반응이 극렬한 甘遂가 利水로 규정된 이유는 瞑眩이 심하지 않고 간독성이 적기 때문으로 보인다.
* 主逐水(附子, 芫花) : 利水로 조절되지 않아 강제로 빼내는 것이다. 강제로 빼내기 때문에 瞑眩이 강하며, 특히 간독성에 주의하여야 한다.
* 主治水病(葶藶, 地黃) : 藥毒을 투여하면 水가 배출되면서 치료가 되는 것으로 미루어 水가 만든 병(水病)이었음을 알게 되는 병을 다스린다.
* 主治水(防己) : 水를 다스리지만 그 水가 만드는 병은 발견되지 않는 경우이다. 그러므로 防己는 旁治가 없다.

甘遂는 利水하는 藥毒이다(甘遂主利水也). 病體로서의 水에 대해서는 이후의 글에서 언급하도록 하겠다.

② 甘遂의 旁治證(동반證) - 旁治掣痛, 咳煩, 短氣, 小便難, 心下滿

甘遂의 水를 가진 환자는 다음의 방치 중 한 가지 이상의 證이 있어야만 하므로 반드시 확인해야 한다.

* 掣痛 - 방사통이 동반되는 극심한 통증이다. 통처가 정해져 있으며(痛), 움직임과 상관없이 지속되는 특징이 있다(掣). 추간판탈출증 등에서 뚜렷하게 관찰된다.
* 咳煩 - 기침이 심하여 발적반응이 뒤따르는 證이다.
* 短氣 - 呼氣와 吸氣의 시간, 즉 한 呼吸이 정상보다 짧은 證이다. 분당 호흡수를 측정하여 파악한다. cf)喘 - 호흡곤란.
* 小便難 - 소변의 배출이 어려운 證이다. 환자는 소변의 배출에 힘이 많이 들어가거나 방울방울 떨어지거나, 중간에 자주 끊기거나, 소변이 나오는데 시간이 많이 걸리는 등을 호소하게 된다. cf)小便不利 - 소변 빈도의 이상, 잔뇨감과 관련.
* 心下滿 - 心下(흉골아래부터 臍상부까지 복부의 가운데 부분)가 부풀어 있으면서 자각적인 답답함, 또는 가스참을 호소하는 證이다.

③ 病體가 중요한 이유는 무엇인가?

“藥毒은 證(복증과 외증)을 확인하고 쓰면 되는 것인데 왜 病體가 필요한가?”라는 의문을 가질 수 있다.
傷寒方을 쓰는 임상의라면 소변이 불편한 증상만으로 이것이 小便不利(대황·택사·복령·저령·활석·출)인지, 小便難(감수)인지를 판단하는 것은 쉽지 않다는 것에 동감할 것이다.
뿐만 아니라 그것이 證으로 고려할만하지 않은 부수적인 증상일 수도 있다는 사실에까지 생각이 미치면 점점 더 미궁에 빠지게 된다.
이 문제에 대해 의사가 “證으로 볼 수 있는 小便不利는 水 또는 結로 인한 것이다”라는 전제를 가지고 환자의 몸에서 水의 外證이나 結의 腹證을 찾는다면註1) 정확한 약독을 찾기 위한 rule out의 과정을 밟아갈 수 있다.

다른 예를 한 가지 더 들어보자.
환자가 “추위를 견디기 어렵다”고 호소한다. 의사는 이것이 附子證이냐 麻黃證이냐를 따지기에 앞서 이것을 惡寒의 증으로 볼 수 있는지 없는지를 결정해야 한다.
이는 惡風일 수도 있고, 證으로 고려할만한 것이 아닐 수도 있다. 환자에게서 水가 만들어내는 다른 증상이 있다면 惡寒으로 인정이 가능하다. 附子와 麻黃이 모두 水를 치료하는 藥毒이기 때문이다.
그러나 水는 없고 衝이 발견된다면 그 증상은 惡風으로 볼 수 있다. 水와 衝이 모두 아니라면 이 추위를 타는 증상은 證으로 고려할 수 없거나 또 다른 證일 가능성이 있는 것이다.
이와 같이 病體에 대한 고려는 환자의 정리되지 않은 호소들을 證으로 규정할 수 있는 기준을 제시해줄 뿐 아니라 證에 대한 심도 깊은 탐구를 가능하게 한다.

2. 甘遂劑 處方의 運用

甘遂를 확정하면, 甘遂가 포함된 처방 중에서 처방을 고려한다.

① 十棗湯 : 大棗의 攣引强急이 뚜렷하다. 사하력++++, 병위 上部.
② 大陷胸湯, 大陷胸丸 : 結胸을 동반한다. 사하력+++, 병위 胸部.
③ 甘遂半夏湯 : 芍藥甘草湯證인 拘攣急迫이 있다. 사하력+, 병위 上腹部.
④ 大黃甘遂湯 : 大黃의 結毒이 있다. 사하력++, 병위 下腹部.

처방을 정하는 과정은 하나하나의 主治證과 旁治證을 통해 약독을 하나하나 확정해나가는 엄밀함이 필요하다는 사실을 잊으면 안된다. <계속>

註1) 水는 外證으로, 結은 腹證으로 드러나는 경우가 많다.

이성준
복치의학회 아카데미 사업본부장
서울 서초구 생생한의원장