한의원 현지확인업무로 실적쌓기 물의
심평원 심사 후 기 지급된 진료건에 대해 국민건강보험공단 일부지사의 직원들이 임의적인 재심사를 통한 실적쌓기형 현지조사가 자행되고 있어 또 다시 물의를 빚고 있다.
대한한의사협회에 따르면 최근 변증기술료에 대해 1년 동안 내원한 환자에 대해 소명을 하지 않으면 전액 환수하겠다거나 부항시술환자에 대해 1년간 총 부항횟수가 20회를 넘는 경우 환수를 하겠다고 엄포를 놓는 등 건보공단의 상식밖의 현지확인업무 사례들이 공공연히 일어나 적잖은 한의원들이 피해를 입고 있는 것으로 나타났다.
이러한 문제는 얼마전 있었던 한의협 보험관련 회의에서도 제기됐다.
지난 4월 열린 제1회 보험위원 및 전국시도지부보험이사 연석회의에서는 ▲조사나온 건보공단직원의 “환수에 응하지 않으면 복지부에 실사를 의뢰하겠다”는 말에 당황한 원장들이 서명하지 말아야 할 곳에 서명한 경우 ▲침시술 진료의 경우 침시술 횟수추궁 ▲본인부담금을 면제했거나 할인했을 경우 진료비 전체를 환수하겠다고 협박하는 행위 등의 사례들이 심각한 문제점으로 드러났다.
한의협 관계자는 실례로 포항의 한 한의원에 조사나온 건보공단 직원이 “1천만원 환수당하겠느냐, 아니면 복지부에 실사를 의뢰할까?”라며 협박과 함께 흥정하려는 행위까지 서슴지 않았고, 심지어 건보공단 동해지사의 한 직원은 한의사의 항의에 대해 “공단은 심사도 할 수 있고, 수년치에 대한 조사도 한꺼번에 할 수 있다”고 태연하게 답변한 일도 있었다고 전했다.
한의협 보험국 관계자는 “심평원에서 이미 심사한 부분이나 의료법적인 부분을 계속 문제삼아 한의사들에게 시비를 걸어 환수협박을 하고, 그것도 모자라 다른 한의원 자료를 가지고 와서 추궁하는 상황까지 벌어지고 있다”면서 “건보공단측에 항의해도 쉽게 고쳐지지 않고 있다. 회원들의 피해방지를 위해서는 설령 실사를 받는 일이 생기더라도 회원들 스스로가 떳떳할 만큼 진료기록부를 충실하게 작성하고, 자신의 진료에 대해 확신이 설 정도로 건강보험 관련 규정과 법을 알려는 노력이 필요하다”고 말했다.
상황이 이렇게 되자 한의협 지부차원의 자발적인 자구책도 나오고 있다. 인천시지부의 경우 몇몇 회원들의 피해가 감지돼 이달 중으로 3차 추가보수교육을 통해 보험심사·실사대비 교육을 실시할 예정이다.
최용석 인천시 보험이사는 “문제가 발생했을 때 회원들이 개인적인 문제로 생각하고 쉬쉬하는 것도 문제다. 이는 자칫 한의계 전체의 문제로 번질 수 있다”며 “숨어서 해결할 것이 아니라 지역보험이사나 한의협에 도움을 요청하고, 현지조사나 실사를 받게 되면 결과적으로 경제적·행정적 손해가 따르게 되므로 가장 바람직한 것은 바쁘더라도 한의사들 각자가 본인부담금 수납부와 진료기록부를 최대한 합리적이고 보편타당한 방법으로 기재해야 될 것”이라고 조언했다.
선우항 심평원 한방상근심사위원은 “경북 상주쪽의 한 한의원은 본인부담금을 깎아줬으니 치료비를 환수하겠다고 하고, 전라도 광주지역에서는 변증기술료 부분에 대한 진료기록이 없다며 시비를 거는 일도 발생한 것으로 안다”면서 “본인부담금 할인행위는 의료법적인 부분이고, 변증기술료의 진료기록에 대한 부분은 심평원이 심사하는 부분이다. 공단이 허위청구에 대한 사실여부를 확인하는 것 외에 이러한 문제로 시비를 거는 것은 적절치 않다”는 견해를 밝혔다.
일련의 사건들에 대해 최방섭 한의협 부회장(보험자문위원)은 “공단지사에서 실적올리기 위한 일들이 다수 발생하고 있어 이번 일을 계기로 건보공단측에 주의를 환기시킬 계획”이라고 밝히면서 “회원들은 공단이 부당하게 요구하는 것은 강력하게 어필(항의)하고, 공단이 계속 (권한밖의 부분까지)악의적으로 문제삼으려 한다면 녹취 전제하에 얘기하는 방법을 취해달라”고 당부했다.
한의협은 최근 회원들을 대상으로 건보공단의 월권행위적 환수사례에 대한 모집에 나섰으며, 지난 주 건보공단 본부 관련부서에 항의 방문했다.
한편 건보공단의 한 관계자는 “공단이 모든 건에 대해 현지확인을 나가는 것은 아니고 행정처분이 될 정도로 의심되는 경우에 사실확인을 위해 나가고 있다. 최근 정권초기에 정부에 잘 보이기 위해 실적을 쌓으려는 의도로 현지확인을 나간다는 말들은 사실이 아니며 뭔가 오해가 있는 부분”이라면서 “다만 의료법과 관련된 문제라 하더라도 요양급여에 관한 부분이라면 공단이 관여할 수는 있다”고 말했다.
건보공단의 조사업무는 현지조사(실사)와는 다른 현지확인업무로 건보공단에서 각 요양기관의 부당여부 사실관계 확인을 위해 최초에 서면으로 자료제출 요구를 한 후 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 어려운 경우 직원이 직접 요양기관에 나와 자료를 확인하는 것을 뜻한다.
현지조사의 주체는 복지부이고, 공단은 현지확인 결과에 따라 복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있을 뿐이다. 공단은 현지확인을 통해 부당금액 환수 조치만 할 수 있으며 요양기관에 대한 행정처분이나 고발 등은 복지부를 주체로 한 현지조사를 통해서만 가능하다. 현지조사시에도 공무원신분증과 복지부장관이 발행한 ‘조사명령서’를 요양기관에 제출하지 않으면 조사에 응할 의무는 없다.
조사내용에 대한 확인서 서명시 모두 인정하는 것으로 간주돼 서명에 앞서 조사내용을 정확히 확인하는 것이 필요하다.
민족의학신문 강은희 기자 leona01@mjmedi.com
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