한방건강보험 진료비 심사과정에서 유사한 진료사례임에도 심사위원간 견해차가 발생할 수 있는 문제를 조율하고 사안별로 더욱 심도있는 심사가 이뤄질 수 있도록 하기 위해 한의협 보험위원과 시도지부 보험이사 그리고 심평원 본원 및 지원 한방상근, 비상근심사위원들간의 유기적인 네트워크가 구성될 전망이다.
대한한의사협회는 5월 31일 서울 강서구 한의협 5층 중회의실에서 불합리한 한방진료비 심사 개선을 위한 간담회를 개최, 이 같은 내용을 논의했다. 〈사진〉
이날 간담회에서는 또 위원들간에 수시로 의견교류를 할 수 있는 의사소통의 장으로 인터넷카페를 개설키로 했다.
한의협 보험위원과 시도지부 보험이사들을 비롯해 심평원 본·지원 한방건강보험심사위원 30여명이 참석한 가운데 진행된 이날 회의에서는 ▲침·구·부항 3가지 시술을 동시에 청구한 경우 30%를 초과했다는 이유로 일률적으로 2술(2가지 시술)로 심사조정한 사례 ▲장기내원 환자에 대한 심사시 일정기간 경과 후부터 간격을 조정해 진찰료 및 시술료를 일률적으로 심사조정한 사례 ▲일률적인 진료비 청구 유형이라 해서 청구된 시술료 중 일부 심사조정한 사례 등에 대해 개선이 필요하다는 문제가 제기됐다.
한 위원은 “모든 진료에 대해 통계, 평균, 보편성만 강조해서는 적정진료가 이뤄지기 어렵다. 그러한 기준 때문에 3술을 청구하려고 해도 경고장을 받는 등 임상현장에서 압박받게 마련이어서 항상 갑갑한 현실”이라고 어려움을 토로했다.
이와 함께 변증기술료 산정시 지나치게 엄격한 심사가 적용되고 있어 문제점으로 떠오르고 있는 것과 관련해 최방섭 한의협 부회장은 “환자가 허리아파서 오면 보통 요통이라고 해서 최종적으로 담음요통 혹은 어혈요통으로 진단이 된다”면서 “이는 담음증에 의한 요통, 어혈증에 의한 요통이기 때문에 질병명이기는 하나 변증이 분명히 들어가 있는 것인데도 담음요통이 질병명이니까 변증이 아니라는 판단은 지나치다”고 지적했다.
심평원 비상근심사위원은 “심사위원이 진료비 심사시 대개 진료기록부를 기준으로 판단해 심사하게 되므로 진료기록부를 좀 더 세부적으로 철저히 작성해 달라”고 당부했다.
이날 논의된 내용들에 대해 협회 보험위원과 보험이사들은 한의원 개별환자의 특성에 따라 적정심사가 이뤄질 수 있도록 개선해 줄 것을 요청했다. 이와 더불어 일률적으로 조정되거나 단순히 타 요양기관의 평균과 비교해 조정되는 등의 불합리한 조정사례들이 개선될 수 있도록 한의사 회원들의 이의신청 및 심판청구를 활성화시키기로 했다.
한편, 이날 위원들은 건보공단이 최근 실적을 쌓으려는 의도로 한의원 원장들에게 본인부담금을 문제삼아 환수하겠다고 협박하면서 한의사들에게 도장찍을 것을 강요하는 등의 문제가 다수 발생해 이는 공단이 임의로 환수를 거론할 문제가 아닌 월권행위라는데 공감하고, 한의원에서 근거자료로 남기기 위해 대화녹취를 적극 활용하자는 의견이 제시됐다.
민족의학신문 강은희 기자 leona01@mjmedi.com
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